El hígado graso no alcohólico (HGNA) es un término que representa un espectro de enfermedades hepáticas que abarcan desde el hígado graso hasta la esteatohepatitis y la cirrosis (1).
- hígado graso no alcohólico (hGNA)
- es el primer estadio reconocible de la NAFLD
- simple infiltración grasa del hígado o esteatosis hepática (contenido de grasa superior al 5% del volumen hepático) sin evidencia de lesión hepatocelular en forma de abombamiento de los hepatocitos o sin evidencia de fibrosis
- el riesgo de desarrollar cirrosis e insuficiencia hepática es mínimo, pero debido a su elevada prevalencia representa una causa importante de cirrosis
- esteatohepatitis no alcohólica (EHNA)
- es la siguiente fase de la NAFLD
- grasa e inflamación con lesión de los hepatocitos (abombamiento) con o sin fibrosis
- el riesgo de fibrosis hepática progresiva, cirrosis y carcinoma hepatocelular es mucho mayor (1)
El diagnóstico de HGNA requiere la evidencia de cambios grasos en el hígado en ausencia de consumo excesivo de alcohol.
- La HGNA sólo debe diagnosticarse en personas que no consuman alcohol o lo hagan en cantidades moderadas (ingesta diaria <20 g (2,5 unidades) en mujeres y <30 g (3,75 unidades) en hombres) (2).
Debido a su estrecha relación con la obesidad, la resistencia a la insulina o la diabetes mellitus de tipo 2 y la dislipidemia, la HGNA se ha descrito como la manifestación hepática del síndrome metabólico (3).
La HGNA es la causa más frecuente de enfermedad hepática crónica en los países desarrollados. Actualmente es más frecuente que la hepatopatía alcohólica.
- Alrededor de un tercio de la población presentaba signos de esteatosis en las pruebas de imagen,
- el 70%-90% presentaba esteatosis simple
- entre el 10% y el 30% de los sujetos con HGNA presentan esteatohepatitis no alcohólica (EHNA) (4)
El diagnóstico puede sospecharse debido a niveles crónicamente elevados de aminotransferasas, normalmente con una relación AST:ALT < 0,8 (véanse las notas).
En EE.UU., el hígado graso no acehólico es la causa más frecuente de pruebas de función hepática anormales. Con frecuencia existe una asociación entre el hígado graso no alcohólico y la diabetes - a menudo estos pacientes presentan una obesidad troncular y un IMC elevado (5).
La mayoría de los pacientes con EHGNA desarrollarán diabetes o intolerancia a la glucosa a largo plazo (6).
La supervivencia es menor en los pacientes con EHNA (6).
Tratamiento (7):
- el tratamiento se limita generalmente a una intervención sobre el estilo de vida dirigida a la pérdida de peso
- la pioglitazona sigue siendo el fármaco de elección para reducir la progresión de la fibrosis en personas con diabetes, aunque a menudo se utiliza fuera de indicación en ausencia de diabetes
- la vitamina E se utiliza principalmente en niños y puede considerarse en adultos sin diabetes
la HGNA se asocia a un mayor riesgo a largo plazo de ECV mortales o no mortales (8)
- una revisión de 36 estudios longitudinales con datos agregados de 5.802.226 personas de mediana edad (edad media 53 años) durante un seguimiento medio de 6,5 años halló una relación entre esta enfermedad y un riesgo moderadamente mayor de ECV mortal o no mortal (HR 1,45; IC 95%: 1,31-1,61)
- El riesgo de ECV aumenta aún más con la enfermedad hepática más avanzada, especialmente con un mayor estadio de fibrosis
En junio de 2023, se publicó una declaración de consenso Delphi multisociedades sobre una nueva nomenclatura de la enfermedad del hígado graso, introduciendo el término enfermedad hepática esteatósica asociada a disfunción metabólica (MASLD) (9)
- se estima que la EHGM afecta al 30% de la población adulta mundial, y que su prevalencia ha aumentado del 22% al 37% entre 1991 y 2019
- el aumento de la prevalencia de la MASLD es paralelo al aumento de la prevalencia de la obesidad y de las enfermedades relacionadas con la obesidad
- la esteatohepatitis asociada a disfunción metabólica (MASH) es la forma más grave de MASLD, se define histológicamente por la presencia de inflamación lobular y abombamiento de los hepatocitos, y se asocia a un mayor riesgo de progresión de la fibrosis
El sistema de clasificación detalla diferentes tipos de enfermedad hepática esteatósica:
- Enfermedad hepática esteatósica asociada a disfunción metabólica (MASLD):
- anteriormente conocida como NAFLD
- definida por una esteatosis hepática ≥5% y la presencia de al menos 1 factor de riesgo cardiometabólico (p. ej., dislipidemia u obesidad), sin otras causas subyacentes y una ingesta mínima o nula de alcohol (es decir, <20 g/día para las mujeres y <30 g/día para los hombres)
- Esteatohepatitis asociada a disfunción metabólica (MASH):
- anteriormente conocida como NASH
- Disfunción metabólica y enfermedad hepática asociada al alcohol (MetALD):
- se refiere a pacientes con esteatosis hepática, al menos un factor de riesgo metabólico y un consumo moderado de alcohol, definido como 20-50 g/día en mujeres y 30-60 g/día en hombres.
- La MetALD puede ser el resultado de una combinación de disfunción metabólica y consumo moderado de alcohol, lo que representa un espectro entre la enfermedad con predominio de MASLD y la enfermedad con predominio de alcohol.
- Enfermedad hepática asociada al alcohol (ALD):
- Se trata del subconjunto de pacientes con esteatosis y consumo excesivo de alcohol (>50 g/día en mujeres, >60 g/día en hombres).
Notas:
- Por lo general, los pacientes con hígado graso alcohólico presentan una relación AST:ALT >1,5 y un volumen corpuscular de glóbulos rojos (VSC) elevado (2)
- en la EHNA, las transaminasas suelen estar elevadas, aunque no siempre, con una relación AST:ALT < 1 (10)
- si un paciente con EHNA tiene una relación AST:ALT > 1, es más probable que tenga más fibrosis y una enfermedad más progresiva
- la gamma glutamil transferasa suele ser anormal (> 35 U/L)
- la fosfatasa alcalina puede ser hasta el doble de lo normal (ULN =125 U/L)
- la ferritina sérica puede elevarse como respuesta de fase aguda
- en aproximadamente 1/3 de los casos de EHNA, se encuentran autoanticuerpos no específicos de órganos
- la presencia de anticuerpos antinucleares se asocia a una resistencia a la insulina más grave y a una enfermedad hepática más avanzada
- según el NICE, la enfermedad primaria del hígado graso no alcohólico (EHGNA) es un exceso de grasa en el hígado (esteatosis) que no se debe al consumo excesivo de alcohol ni a otras causas secundarias (11)
- estas causas secundarias incluyen los efectos secundarios de ciertos medicamentos, la infección por el virus de la hepatitis C y determinadas afecciones endocrinas
- la prevalencia de la HGNA en la población general se estima en un 20-30
- alrededor del 2-3% de la población padece EHNA
- la HGNA es más frecuente en personas con diabetes de tipo 2 o síndrome metabólico
- la prevalencia de la HGNA va en aumento
- la tasa de progresión de la HGNA es variable; el sobrepeso y la diabetes se asocian a un mayor riesgo de progresión de la enfermedad
- la edad media de las personas con EHNA es de 40-50 años, y la de las personas con EHNA-cirrosis es de 50-60 años
- no utilizar análisis de sangre hepáticos rutinarios para descartar la presencia de HGNA
- el sobrepeso o la obesidad son algunos de los principales factores de riesgo de desarrollar hígado graso no alcohólico (HGNA), que se considera la enfermedad hepática crónica más prevalente en todo el mundo (12)
- la carga global de la enfermedad del hígado graso no alcohólico (HGNA) es paralela al aumento de las tasas de obesidad en todo el mundo. El análisis (151 estudios; n=10028) reveló una prevalencia de HGNA en la población con sobrepeso del 69,99%; HGNA del 42,49%; esteatohepatitis no alcohólica del 33,50%, similar a la de la población obesa.
- en un estudio nacional de cohortes en el que participaron 80 178 pacientes diagnosticados de diabetes de tipo 2 y HGNA concurrente en Corea, que abarcó 219 941 años-persona, los inhibidores de SGLT2 se asociaron con una mayor probabilidad de regresión de la HGNA y una menor incidencia de parámetros de resultados adversos relacionados con el hígado en comparación con otros ADO (fármacos antidiabéticos orales) (13)
- Los inhibidores de SGLT2 se asociaron a una mayor probabilidad de regresión de la enfermedad (HR 1,40; IC del 95%, 1,12-1,75 frente a tiazolidinedionas y 1,45; 1,30-1,62 frente a inhibidores de DPP-4), así como a una menor incidencia de parámetros adversos relacionados con el hígado.
Referencia:
- (1) Chalasani N et al. The diagnosis and management of non-alcoholic fatty liver disease: practice Guideline by the American Association for the Study of Liver Diseases, American College of Gastroenterology, and the American Gastroenterological Association. Hepatology. 2012;55(6):2005-23
- (2) Sattar N, Forrest E, Preiss D. Enfermedad del hígado graso no alcohólico. BMJ. 2014;349:g4596
- (3) Anstee QM, McPherson S, Day CP. Cómo de grande es el problema de la enfermedad del hígado graso no alcohólico? BMJ. 2011;343:d3897
- (4) Dyson JK, Anstee QM, McPherson S. Publicado de nuevo: Enfermedad del hígado graso no alcohólico: un enfoque práctico del tratamiento. Postgrad Med J. 2015;91(1072):92-101.
- (5) Pulse (2002), 62(27), 56.
- (6) Ekstedt M et al. Seguimiento a largo plazo de pacientes con NAFLD y enzimas hepáticas elevadas. Hepatology. 2006 Oct;44(4):865-73.
- (7) Petroni ML et al. Manejo de la enfermedad de hígado graso no alcohólico. BMJ 2021;372:m4747http://dx.doi.org/10.1136/bmj.m4747
- (8) Mantovani A et al. Enfermedad del hígado graso no alcohólico y riesgo de eventos cardiovasculares mortales y no mortales: una revisión sistemática actualizada y metaanálisis. The Lancet Gastroenterology and Hepatology 20 de septiembre de 2021.
- (9) Chan WK, Chuah KH, Rajaram RB, Lim LL, Ratnasingam J, Vethakkan SR. Metabolic Dysfunction-Associated Steatotic Liver Disease (MASLD): A State-of-the-Art Review. J Obes Metab Syndr. 2023 Sep 30;32(3):197-213.
- (10) Br J Diabetes Vasc Dis 2006; 6: 251-60.
- (11) NICE (julio de 2016). Enfermedad del hígado graso no alcohólico (NAFLD): evaluación y manejo.
- (12) Quek J et al. Prevalencia global de la enfermedad del hígado graso no alcohólico y la esteatohepatitis no alcohólica en la población con sobrepeso y obesa: una revisión sistemática y metaanálisis. The Lancet Gastroenterology and Hepatology, 15 de noviembre de 2022.
- (13) Jang H, Kim Y, Lee DH, et al. Outcomes of Various Classes of Oral Antidiabetic Drugs on Nonalcoholic Fatty Liver Disease. JAMA Intern Med. Publicado en línea el 12 de febrero de 2024. doi:10.1001/jamainternmed.2023.8029