Tratamiento de la emesis asociada al embarazo

Las náuseas durante el primer trimestre del embarazo, en general, no requieren intervención farmacológica.

Los vómitos intensos se asocian al embarazo múltiple y a los lunares hidatiformes, que deben excluirse.

Por lo general, las náuseas y los vómitos mejoran después de las 14-16 semanas de embarazo, aunque muchas mujeres experimentan más náuseas, y ocasionalmente vómitos, durante el embarazo que fuera de él.

Por lo general, los síntomas pueden controlarse con medidas dietéticas, por ejemplo, evitando los alimentos grasos y haciendo comidas pequeñas y frecuentes.

NICE sugiere que (1):

• tranquilizar a las mujeres diciéndoles que las náuseas y los vómitos de leves a moderados son frecuentes durante el embarazo y que es probable que desaparezcan antes de la semana 16 ó 20.
• reconocer que cuando las mujeres buscan consejo de los profesionales sanitarios sobre las náuseas y los vómitos en el embarazo, es posible que ya hayan probado varias intervenciones diferentes
• para las mujeres embarazadas con náuseas y vómitos de leves a moderados que prefieran una opción no farmacológica, sugerirles que prueben el jengibre
  • el comité del NICE observó "...algunas pruebas de que el jengibre es eficaz en el tratamiento de las náuseas y los vómitos de leves a moderados en el embarazo en comparación con el placebo, y puede ser una opción especialmente para las mujeres que desean probar una opción no farmacológica...".

La guía del Reino Unido señala que (2):

• la cetonuria no es un indicador de deshidratación y no debe utilizarse para evaluar la gravedad
  • la cetonuria no es un indicador de deshidratación y no se asocia con la gravedad de las náuseas y los vómitos del embarazo (NVP) o la hiperémesis gravídica (HG)
  • sugiere una evaluación clínica y hallazgos sugestivos de deshidratación
    • frecuencia cardiaca (taquicardia en la deshidratación)
    • tensión arterial (hipotensión en la deshidratación)
    • frecuencia respiratoria (taquipnea en la deshidratación)
    • signos de deshidratación como ojos hundidos, labios y boca secos, oliguria o anuria, taquicardia e hipotensión
• Tratamientos antieméticos recomendados y dosis
  • Primera línea
    • Doxilamina y piridoxina (vitamina B6) 20/20 mg PO por la noche, aumentar a 10/10 mg adicionales por la mañana y 10/10 mg a la hora de comer si es necesario. o bien
    • Ciclizina 50 mg PO, IM o IV cada 8 horas, o
    • Proclorperazina 5-10 mg 6-8 horas PO (o 3 mg bucal); 12,5 mg 8 horas IM/IV; 25 mg PR al día, o
    • Prometazina 12,5-25 mg 4-8 horas PO, IM o IV, o
    • Clorpromazina 10-25 mg 4-6 horas PO, IM o IV
    • notas:
      • Existen datos sobre la seguridad y eficacia de los antieméticos de primera línea, como las histaminas anti (H1), las fenotiazinas y la doxilamina/piridoxina, y deben prescribirse inicialmente cuando sean necesarios para las náuseas y vómitos del embarazo (NVP) y la hiperémesis gravídica (HG).
  • Segunda línea
    • Metoclopramida 5-10 mg 8 horas PO, IV/IM/SC, o
    • Domperidona 10 mg 8 horas PO; 30 mg 12 horas PR , o
    • Ondansetrón 4 mg 8 horas u 8 mg 12 horas PO; 8 mg en 15 minutos 12 horas IV; 16 mg diarios PR
    • notas
      • con respecto a la metoclopramida
        • la metoclopramida es segura y eficaz y puede utilizarse sola o en combinación con otros antieméticos
        • debido al riesgo de efectos extrapiramidales, la metoclopramida debe utilizarse como tratamiento de segunda línea. Las dosis intravenosas deben administrarse en bolo lento durante al menos 3 minutos para ayudar a minimizar estos efectos.
      • con respecto al ondansetrón
        • las mujeres que toman ondansetrón pueden necesitar laxantes si aparece estreñimiento)
        • hay pruebas de que el ondansetrón es seguro y eficaz
        • no debe desaconsejarse su uso como antiemético de segunda línea si los antieméticos de primera línea no son eficaces
        • se puede tranquilizar a las mujeres con respecto a un aumento muy pequeño del riesgo absoluto de hendidura orofacial con ondansetrón ondansetrón en el primer trimestreque debe sopesarse con los riesgos de una HG mal controlada.
  • Tercera línea
    • Hidrocortisona 100 mg dos veces al día IV y, una vez que se produzca una mejoría clínica, pasar a prednisolona 40-50 mg diarios PO, con una reducción gradual de la dosis (5-10 mg por semana) hasta alcanzar la dosis de mantenimiento más baja que controle los síntomas.
    • Notas
      • los corticosteroides deben reservarse para los casos en que hayan fracasado las terapias estándar; cuando se inicien, deben prescribirse además de los antieméticos eficaces iniciados previamente. Las mujeres que tomen corticosteroides deben someterse a un control de la tensión arterial y a un cribado de la diabetes mellitus.
  • IM intramuscular; IV intravenoso; PO por vía oral; PR por vía rectal

Durante el tratamiento de la hiperémesis en el embarazo, siempre se deben tener en cuenta las causas de hiperémesis relacionadas con el embarazo (por ejemplo, embarazo múltiple) y las causas de hiperémesis predispuestas por el embarazo (por ejemplo, infección del tracto urinario).

Notas:

• La función tiroidea debe evaluarse en todas las mujeres con hiperémesis gravídica. Esto se debe a que el hipertiroidismo puede ser el resultado de concentraciones séricas más elevadas de BHCG, que tiene una actividad similar a la TSH. Generalmente, el hipertiroidismo asociado a niveles elevados de BHCG se resuelve espontáneamente después del primer trimestre (3). Si se detecta hipertiroidismo, se recomienda inicialmente un tratamiento de apoyo. Si la afección es persistente o grave, puede recomendarse el tratamiento con tionamidas, por ejemplo, propiltiouracilo.
• uso de prednisolona en el tratamiento de la hiperémesis gravídica
  • existen pruebas de que la prometazina reduce los síntomas de la hiperémesis gravídica más rápidamente que la prednisolona, pero durante un tratamiento prolongado, la prednisolona tiene al menos los mismos efectos sobre los síntomas y menos efectos secundarios farmacológicos (4)
• existen pruebas de la eficacia del clorhidrato de piridoxina (vitamina B6) y del jengibre en el tratamiento de las náuseas y los vómitos del embarazo
  • un estudio ha demostrado que el jengibre reduce los síntomas en la misma medida que la vitamina B6 (5)
• la combinación de succinato de doxilamina y clorhidrato de piridoxina de liberación retardada es segura y bien tolerada por las mujeres embarazadas cuando se utiliza en la dosis recomendada de hasta 4 comprimidos diarios para tratar las náuseas y los vómitos del embarazo (6)
• se debe preguntar a las mujeres sobre reacciones adversas previas a terapias antieméticas (2)
  • si se producen reacciones adversas, debe suspenderse rápidamente la medicación
• en las mujeres que no respondan a un único antiemético deben utilizarse combinaciones de distintos fármacos (2)
• debe administrarse un suplemento de tiamina (ya sea 100 mg por vía oral o por vía intravenosa como parte del complejo de vitamina B (Pabrinex®)) a todas las mujeres ingresadas con vómitos o una ingesta alimentaria muy reducida, especialmente antes de la administración de dextrosa o nutrición parenteral (2)

Referencia:

1. NICE (agosto de 2021). Atención prenatal.
2. RCOG Green Top Guidelines (febrero de 2024).The Management of Nausea and Vomiting in Pregnancy and Hyperemesis Gravidarum (Green-top Guideline No. 69).
3. Prescriber (2002), 13 (10), 50-68.
4. Ziaei S et al. The efficacy low dose of prednisolone in the treatment of hyperemesis gravidarum. Acta Obstet Gynecol Scand 2004;83:272-5.
5. Smith C et al. A randomized controlled trial of ginger to treat nausea and vomiting in pregnancy. Obset Gynecol 2004;103:639-45.
6. Korean G et al. Maternal safety of the delayed-release doxylamine and pyridoxine combination for nausea and vomiting of pregnancy; a randomized placebo controlled trial. BMC Embarazo Parto. 2015; 15: 59.