La PCR como factor de riesgo cardiovascular

• Según el estudio de Framingham, el 50% de las cardiopatías coronarias se producen en pacientes con niveles de LDL-colesterol (LDL-C) inferiores a la media. Por lo tanto, se ha sugerido que la evaluación del riesgo no debería basarse únicamente en las mediciones del LDL-C.
• existen pruebas de que la PCR tiene un mayor valor predictivo del riesgo de cardiopatía coronaria que el LDL-C en el Physicians Health Study. Además, mientras que el colesterol no predice el ictus, los datos sugieren que la PCR sí lo hace.

La PCR como factor de riesgo cardiovascular

• La PCR tiene una semivida de 18-20 horas; no existe un ritmo circadiano asociado a los niveles de PCR.
• Los niveles de PCR son independientes de la edad, el tabaquismo y los niveles de colesterol.
• La PCR de alta sensibilidad se ha utilizado como medio para evaluar el riesgo cardiovascular
  • riesgo bajo < 1 mg/L
  • riesgo moderado 1-3 mg/L
  • riesgo alto > 3 mg/L
• los datos sugieren que el nivel de proteína C reactiva es un predictor de eventos cardiovasculares más potente que el nivel de colesterol LDL y que añade información pronóstica a la transmitida por la puntuación de riesgo de Framingham (1)
• los datos sugieren que los niveles de PCR pueden ser útiles para identificar a hombres aparentemente sanos que presentan un mayor riesgo a largo plazo de muerte súbita cardiaca (2)
• muchos estudios han informado de que la PCR predice eventos cardiovasculares, incluso después de ajustar los factores de riesgo tradicionales. En el estudio Honolulu Heart, la PCR fue predictiva de eventos incluso hasta 20 años después
• existen pruebas de que la PCR tiene un poder predictivo aditivo al del colesterol y de que tanto la PCR como el cLDL son marcadores que identifican dos grupos diferentes de pacientes con cardiopatía coronaria de alto riesgo
• Los niveles de PCR pueden utilizarse para predecir el desarrollo de diabetes de tipo II en pacientes, incluso después de ajustar el peso corporal del paciente. Además, se ha informado de que por cada síntoma del síndrome metabólico presente, los niveles medios de PCR aumentaban

Notas:

• La PCR como herramienta de cribado
  • Un estudio epidemiológico (la tercera Encuesta Nacional de Salud y Nutrición) aporta pruebas que sugieren que los niveles elevados de PCR en la población general son en gran medida atribuibles a factores de riesgo tradicionales de cardiopatía coronaria. Los autores del estudio también concluyen que "... Además, la elevación de los niveles de PCR es poco frecuente en ausencia de factores de riesgo límite o anormales. Por ello, las mediciones de PCR pueden tener una utilidad clínica limitada como herramienta de cribado más allá de otros factores de riesgo de cardiopatía coronaria conocidos" (3).
  • La PCR se ha examinado como factor de riesgo en el estudio Framingham y los autores concluyeron que un nivel elevado de PCR no aportaba más información pronóstica que la evaluación tradicional de los factores de riesgo en el consultorio para predecir futuras ECV graves y cardiopatías coronarias graves en esta muestra de población (4)
    • una ficha técnica de la BHF (5) consideró el valor añadido de incluir la PCR como factor con la puntuación de Framingham. En la revisión se afirmaba que "los niveles de PCR tuvieron escasa repercusión en los pacientes que presentaban un riesgo elevado (2% anual) o bajo (< 1% anual) de cardiopatía coronaria según la puntuación convencional de Framingham. En el caso de los pacientes con un riesgo intermedio (1- 2% anual), la medición del nivel de PCR podría, en teoría, ayudar a estratificar aún más el riesgo. Sin embargo, aún no se ha demostrado claramente la utilidad de este enfoque.."
• uso de estatinas y reducción de la PCR
  • el uso de un tratamiento intensivo con estatinas conduce a una disminución del nivel de PCR, independientemente de la presencia de uno o varios factores de riesgo cardiovascular (6)
  • incluso entre los pacientes que recibían un tratamiento intensivo con estatinas, se observó un nivel más bajo de PCR en los pacientes con menos factores de riesgo coronario presentes, lo que sugiere que el control de múltiples factores de riesgo puede ser un medio para lograr niveles más bajos de PCR (6)
  • el uso de rosuvastatina en el estudio JUPITER (7) reveló los beneficios de la reducción del riesgo cardiovascular en pacientes con LDL relativamente bajo pero niveles elevados de PCR:
    • el criterio de entrada de un nivel de colesterol de lipoproteínas de baja densidad (LDL) inferior a 130 mg por decilitro (3,4 mmol por litro) está por debajo del umbral actualmente recomendado para iniciar el tratamiento farmacológico en prevención primaria, aunque el tratamiento a este nivel está indicado en pacientes que presentan enfermedad coronaria clínica o diabetes
    • en JUPITER, un nivel de proteína C reactiva de alta sensibilidad igual o superior a 2,0 mg por litro fue un criterio de inclusión adicional para identificar a los sujetos de mayor riesgo
    • El ensayo, que incluyó a casi 18.000 pacientes, se interrumpió cuando sólo habían transcurrido 1,9 de los 4 años de seguimiento propuestos. El comité de control de datos y seguridad observó una reducción significativa de la variable principal entre los participantes asignados a recibir rosuvastatina (142 eventos primarios frente a 251 en el grupo placebo; cociente de riesgos instantáneos, 0,56; intervalo de confianza [IC] del 95%, 0,46 a 0,69).

Nota - en pacientes diagnosticados de enfermedad cardiovascular, el aumento de los niveles de PCR se asocia de forma independiente con un mayor riesgo tanto de insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida (IC-FEr) como de insuficiencia cardiaca con fracción de eyección preservada (IC-FEp). (8)

Referencia:

1. N Engl J Med 2002 Nov 14;347(20):1557-65
2. Circulation 2002 Jun 4;105(22):2595-9
3. Arch Intern Med. 2005 Oct 10;165(18):2063-8.
4. Arch Intern Med. 2005 Nov 28;165(21):2473-8.
5. BHF Factfile (febrero de 2007). Nuevos factores de riesgo y predicción del riesgo de cardiopatía coronaria
6. Ray KK et al. Relationship between uncontrolled risk factors and C-reactive protein levels in patients receiving standard or intensive statin therapy for acute coronary syndromes in the PROVE IT-TIMI 22 trial. J Am Coll Cardiol. 2005 Oct 18;46(8):1417-24.
7. Ridker PM et al. and the JUPITER Study Group Rosuvastatin to Prevent Vascular Events in Men and Women with Elevated C-Reactive Protein NEJM 2008
8. Burger PM et al. Grupo de estudio UCC-SMART. Proteína C reactiva y riesgo de insuficiencia cardiaca incidente en pacientes con enfermedad cardiovascular. J Am Coll Cardiol. 2023 Aug 01;82(5):414-426.