Tratamiento del shock septicémico

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• Poner una vía CVP
• líquidos intravenosos
• considerar catéter Swan-Ganz si el paciente requiere ventilación o tiene cardiopatía (la presión se mantiene en 12-16 mmHg).
• considerar terapia combinada ionotrópica/vasopresora si la presión arterial permanece por debajo de 90 mmHg a pesar de una CVP adecuada (dosis renal de dopamina (1-5 mcg/kg/min), y noradrenalina)
• catéter urinario - debe ser > 30 ml/hora.
• las dosis altas de prednisolona no son beneficiosas
• administrar oxígeno en caso de cianosis
• tratar la infección subyacentesepticemia

líquidos intravenosos en la sepsis (1):

• si los pacientes mayores de 16 años necesitan reanimación con líquidos intravenosos, utilizar cristaloides que contengan sodio en un intervalo de 130-154 mmol/litro con un bolo de 500 ml en menos de 15 minutos
• si los niños y jóvenes de hasta 16 años necesitan reanimación con líquidos intravenosos, utilice cristaloides sin glucosa que contengan sodio en el intervalo de 130-154 mmol/litro, con un bolo de 20 ml/kg en menos de 10 minutos. Tener en cuenta las condiciones preexistentes (por ejemplo, cardiopatía o nefropatía), ya que pueden ser necesarios volúmenes de líquidos menores
• si los neonatos necesitan reanimación con líquidos intravenosos, utilizar cristaloides sin glucosa que contengan sodio en un intervalo de 130-154 mmol/litro, con un bolo de 10-20 ml/kg durante menos de 10 minutos
• volver a evaluar al paciente una vez finalizado el bolo de líquido intravenoso y, si no mejora, administrar un segundo bolo. Si no hay mejoría tras el segundo bolo, avisar a un especialista para que acuda.
• utilizar una bomba, o una jeringa si no se dispone de bomba, para administrar líquidos intravenosos para la reanimación de niños menores de 12 años con sospecha de sepsis que necesiten líquidos en forma de bolo
• si se utiliza una bomba o un regulador de flujo para administrar líquidos intravenosos para la reanimación de personas mayores de 12 años con sospecha de sepsis que necesitan líquidos en forma de bolo, asegúrese de que el dispositivo es capaz de administrar líquidos a la velocidad requerida, por ejemplo, al menos 2.000 ml/hora en adultos
• no utilizar soluciones a base de almidón o hidroxietilalmidón para la reanimación con líquidos de personas con sepsis
• considere la solución de albúmina humana al 4-5% para la reanimación con líquidos sólo en pacientes con sepsis y shock

Notas:

• las pruebas de un estudio (2) revelan que el uso de un tratamiento intensivo con insulina expone a los pacientes críticos con sepsis a un mayor riesgo de sufrir acontecimientos adversos graves relacionados con la hipoglucemia
• esteroides en el shock séptico (3,4):
  • la hidrocortisona se utiliza ampliamente en pacientes con shock séptico, aunque sólo se ha descrito un beneficio para la supervivencia en pacientes que seguían hipotensos tras la reanimación con líquidos y vasopresores y cuyos niveles plasmáticos de cortisol no aumentaron adecuadamente tras la administración de corticotropina
  • Sprung et al descubrieron que la hidrocortisona no mejoraba la supervivencia ni la reversión del shock en pacientes con shock séptico, ni en general ni en los pacientes que no respondían a la corticotropina, aunque la hidrocortisona aceleró la reversión del shock en los pacientes en los que se revirtió (3).
  • una declaración de consenso sugiere que el beneficio del tratamiento con glucocorticoides en este momento parece limitarse a los pacientes con shock séptico dependiente de vasopresores y a los pacientes con síndrome de distrés respiratorio agudo grave temprano (PaO2/FiO2 de < 200 y en los 14 días siguientes al inicio) (4)
• la vasopresina se utiliza habitualmente como complemento de las catecolaminas para mantener la presión arterial en el shock séptico refractario, pero se desconoce su efecto sobre la mortalidad (5)
  • las pruebas del estudio revelaron que la vasopresina a dosis bajas no redujo las tasas de mortalidad en comparación con la norepinefrina entre los pacientes con shock séptico tratados con vasopresores catecolamínicos

Referencia:

• (1) NICE (julio de 2016). Sepsis: reconocimiento, diagnóstico y manejo precoz.
• (2)Brunkhorst FM et al. Terapia intensiva con insulina y reanimación con pentastarco en la sepsis grave. N Engl J Med. 2008 Jan 10;358(2):125-39.
• (3) Sprung CL et al.Tratamiento con hidrocortisona en pacientes con shock séptico. N Engl J Med. 2008 Ene 10;358(2):111- 24
• (4) Marik PE et al. Recommendations for the diagnosis and management of corticosteroid insufficiency in critically ill adult patients: consensus statements from an international task force by the American College of Critical Care Medicine. Crit Care Med. 2008 Jun;36(6):1937-49
• (5) Russell JA et al. Vasopresina versus infusión de norepinefrina en pacientes con shock séptico. N Engl J Med. 2008 Feb 28;358(9):877-87.