En un paciente con fibrilación auricular crónica, el principal objetivo es controlar la frecuencia ventricular para optimizar la eficacia de bombeo del corazón.
El NICE ha declarado (1):
- en pacientes con FA permanente, que necesitan tratamiento para el control de la frecuencia
- los betabloqueantes o los antagonistas del calcio limitadores de la frecuencia deben ser la monoterapia inicial preferida en todos los pacientes
- la digoxina sólo debe considerarse como monoterapia si
- la persona no hace ejercicio físico o lo hace muy poco, o
- se descartan otras opciones de fármacos limitadores de la frecuencia debido a comorbilidades o a las preferencias de la persona
La digoxina sigue siendo un fármaco muy utilizado para el control de la frecuencia ventricular en la fibrilación auricular.
- aunque la digoxina puede controlar la frecuencia cardiaca en reposo, rara vez controla adecuadamente la frecuencia cardiaca durante el esfuerzo (3)
- la digoxina se sigue considerando como tratamiento inicial en pacientes con insuficiencia cardiaca debida a disfunción sistólica del ventrículo izquierdo, pero estos pacientes deben recibir un betabloqueante más adelante (2)
- la frecuencia ventricular objetivo, es decir, la frecuencia medida en un ECG o en el ápex ventricular, pero no en la muñeca, es <80 por minuto
- puede ser necesaria una combinación de dos fármacos para lograr un control adecuado de la frecuencia; las combinaciones más apropiadas son:
- un antagonista del calcio limitador de la frecuencia y digoxina, o,
- un betabloqueante y digoxina
- el verapamilo no debe combinarse con un betabloqueante, debido al riesgo de bloqueo cardíaco y asistolia
- considerar la ablación del nodo AV combinada con la implantación de un marcapasos si el tratamiento farmacológico no es satisfactorio
Los fármacos que bloquean el nódulo AV, como la digoxina y el verapamilo, no deben utilizarse en la fibrilación auricular complicada por el síndrome de Wolff-Parkinson-White: la frecuencia de conducción en la vía accesoria puede aumentar, lo que se traduce en una frecuencia ventricular más rápida (1).
Dos grandes ensayos aleatorizados (4,5) han demostrado que la estrategia de control de la frecuencia es al menos tan eficaz como el control del ritmo.
- también se observó una fuerte tendencia a que los pacientes del grupo de control del ritmo presentaran menos acontecimientos clínicos importantes (y los pacientes de este grupo de tratamiento presentaron menos acontecimientos adversos)
- no está claro cuándo podría ser preferible una estrategia de control del ritmo. Los posibles casos podrían ser (2):
- una FA de aparición reciente con bajo riesgo de recurrencia - en un caso en el que hay un precipitante obvio y no hay cardiopatía estructural subyacente, por ejemplo, un paciente con una enfermedad pirexial como una neumonía o una FA que se produce tras una borrachera alcohólica o después de una operación
- síntomas intolerables a pesar de un control adecuado de la frecuencia
- pacientes de alto riesgo por tratamiento con warfarina o aspirina
- El NICE ha declarado que
- NICE ha declarado que
- Cuándo ofrecer control de la frecuencia o del ritmo Control de la frecuencia
- ofrecer el control de la frecuencia como estrategia de primera línea a las personas con fibrilación auricular, excepto en personas
- cuya fibrilación auricular tenga una causa reversible
- que padezcan una insuficiencia cardíaca que se considere causada principalmente por la fibrilación auricular
- con fibrilación auricular de nueva aparición
- con aleteo auricular cuyo estado se considere adecuado para una estrategia de ablación
- para restablecer el ritmo sinusal para quienes una estrategia de control del ritmo
- sería más adecuada según el criterio clínico
- ofrecer un betabloqueante estándar (es decir, un betabloqueante distinto del sotalol) o un antagonista del calcio limitador del ritmo como monoterapia inicial a las personas con fibrilación auricular que necesiten tratamiento farmacológico como parte de una estrategia de control del ritmo. Basar la elección del fármaco en los síntomas, la frecuencia cardiaca, las comorbilidades y las preferencias de la persona.
- la digoxina sólo debe considerarse como monoterapia si
- la persona no hace ejercicio físico o lo hace muy poco o
- se descartan otras opciones de fármacos limitadores de la frecuencia debido a comorbilidades o a las preferencias de la persona
- si la monoterapia no controla los síntomas, y si se cree que la persistencia de los síntomas se debe a un mal control de la frecuencia ventricular, considerar la terapia combinada con 2 de los siguientes fármacos
- un betabloqueante
- diltiazem
- digoxina
- no ofrecer amiodarona para el control de la frecuencia a largo plazo
Notas:
- una frecuencia ventricular rápida y difícil de controlar puede indicar un trastorno sistémico, por ejemplo, insuficiencia cardiaca, hipoxia, hipertiroidismo o pirexia
- los resultados del ensayo sobre fibrilación auricular e insuficiencia cardiaca congestiva indican que una estrategia rutinaria de control del ritmo no reduce la tasa de mortalidad y sugieren que el control de la frecuencia debe considerarse un abordaje primario para los pacientes con fibrilación auricular e insuficiencia cardiaca (7)
Referencia:
- (1) NICE (abril de 2021). Fibrilación auricular
- (2) Fundación Británica del Corazón, Factfile 11/2000.
- (3) Fuster V, Ryden LE, Asinger RW, et al. ACC/AHA/ESC guidelines for the management of patients with atrial fibrillation. A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines and Policy Conferences (Committee to develop guidelines for the management of patients with atrial fibrillation) developed in collaboration with the North American Society of Pacing and Electrophysiology. Eur Heart J 2001;22:1852-923.
- (4) Pescriber 2003; 14(14): 25-33.
- (5) Wyse DG, Waldo AL, DiMarco JP, et al. Comparación del control de la frecuencia y el control del ritmo en pacientes con fibrilación auricular. N Engl J Med 2002;347:1825-33.
- (6) Van Gelder IC, Hagens VE, Bosker HA, et al. A comparison of rate control and rhythm control in patients with recurrent persistent atrial fibrillation. N Engl J Med 2002;347:1834-40
- (7) Roy De et al. Fibrilación auricular e insuficiencia cardíaca congestiva. Curr Opin Cardiol. 2009 Jan;24(1):29-34.