Criterios de derivación desde atención primaria - enfermedad renal

El NICE sugiere los siguientes criterios de derivación para pacientes con ERC (1):

• las personas con ERC de los siguientes grupos deberían ser derivadas normalmente para una evaluación especializada:
  
  
  • un riesgo a 5 años de necesitar tratamiento renal sustitutivo superior al 5% (medido mediante la Ecuación de Riesgo de Insuficiencia Renal de 4 variables).
    • El NICE ha sugerido que la derivación se base en el uso de la ecuación de riesgo de insuficiencia renal de cuatro variables en lugar del umbral de FGe para la derivación
      • a se calcula el riesgo a 5 años de que una persona necesite tratamiento renal sustitutivo (definido como la necesidad de diálisis o trasplante), como en la ecuación Major 2019
        • la ecuación y sus coeficientes están validados en una población del Reino Unido, y es importante utilizar esta versión, y no una versión validada en otro país
          
  • un ACR de 70 mg/mmol o más, a menos que se sepa que está causado por la diabetes y ya se haya tratado adecuadamente
  • un ACR superior a 30 mg/mmol (categoría ACR A3), junto con hematuria
  • una disminución sostenida de la TFGe del 25% o más y un cambio de categoría de TFGe en un plazo de 12 meses
  • una disminución sostenida de la TFGe igual o superior a 15 ml/min/1,73 m2 al año
  • hipertensión que permanece mal controlada (por encima del objetivo individual de la persona) a pesar del uso de al menos 4 medicamentos antihipertensivos a dosis terapéuticas
  • causas raras o genéticas conocidas o sospechadas de ERC
  • sospecha de estenosis de la arteria renal
    
    
• Remitir a los niños y jóvenes con ERC a un especialista si presentan alguno de los siguientes síntomas:
  • un ACR de 3 mg/mmol o más, confirmado en una muestra repetida de orina de primera hora de la mañana
  • hematuria
  • disminución del FGe
  • hipertensión
  • causas raras o genéticas conocidas o sospechadas de ERC
  • sospecha de estenosis de la arteria renal
  • obstrucción del flujo de salida renal
    
    
• las personas con ERC y obstrucción del flujo de salida renal deben ser derivadas normalmente a los servicios de urología, a menos que se requiera una intervención médica urgente, por ejemplo, para el tratamiento de la hiperpotasemia, la uremia grave, la acidosis o la sobrecarga de líquidos.

Las orientaciones más detalladas en relación con las derivaciones a nefrología figuraban anteriormente en (2):

• Revisión inmediata
  • si se sospecha insuficiencia renal aguda (IRA)
  • si IRA superpuesta a ERC
  • si FRA recién detectado (FG < 15 mL/min/1,73 m2)
  • hipertensión en fase acelerada o maligna con sospecha de enfermedad renal subyacente (o si no se dispone localmente de un servicio especializado en hipertensión)
  • hiperpotasemia, potasio sérico >= 6,5 mmol/L (3)
• Revisión ambulatoria urgente
  • síndrome nefrótico
  • si se detecta recientemente ERC en estadio 4 (a menos que se sepa que está estable) o estable en estadio 5
  • enfermedad multisistémica (por ejemplo, LES, vasculitis sistémica) con evidencia de enfermedad renal
  • hiperpotasemia, potasio sérico 6,0-7,0 mmol/L (tras exclusión de causas artefactuales y tratables)
• Revisión ambulatoria rutinaria
  • hipertensión refractaria (definida como PA sostenida >150/90 mm Hg a pesar del tratamiento combinado con 3 fármacos de clases complementarias)
  • deterioro agudo de la función renal (definido como un descenso del FG >20% o un aumento de la concentración sérica de creatinina >30% respecto al valor basal) asociado al uso de IECA o ARA-II
  • proteinuria (proteínas en orina >100 mg/mmol) sin síndrome nefrótico
  • proteinuria con hematuria
  • diabetes con proteinuria en aumento pero sin retinopatía diabética
  • ERC estadio 3 con hematuria
  • hematuria macroscópica inexplicable desde el punto de vista urológico (con o sin proteinuria)
  • edema pulmonar recurrente inexplicado con sospecha clínica de estenosis aterosclerótica de la arteria renal (ERA)
  • disminución del FG (>15% de disminución en 12 meses) con sospecha clínica de ERA
  • PTH >70 ng/L (7,7 pmol/L) tras exclusión o tratamiento de la deficiencia de vitamina D
  • Enfermedad renal crónica en estadio 4 estable si se remite al paciente
• Afecciones apropiadas para la atención del médico de cabecera +/- apoyo/asesoramiento nefrológico "virtual
  • hematuria microscópica aislada (tras una evaluación urológica negativa, si procede)
  • proteinuria aislada con relación proteínas:creatinina en orina < 100 mg/mmol
  • poliquistosis renal conocida o sospechada con FG > 60 ml/min/1,73 m2
  • nefropatía por reflujo conocida en estadio 1-3 sin lo anterior
  • todas las demás ERC en estadio 1-2
  • ERC estable en estadio 3 ó 4 sin otra indicación de derivación

Notas (3):

• el umbral para el tratamiento de urgencia varía, pero la mayoría de las guías recomiendan que se administre tratamiento de urgencia si el K+ sérico es >= 6,5 mmol/L con o sin cambios en el ECG

Referencia:

1. NICE. Enfermedad renal crónica: evaluación y tratamiento. Guía NICE NG203. Publicada en agosto de 2021, última revisión en septiembre de 2024.
2. Guía UK eCKD. Febrero 2024. Guía UK CKD.
3. Alfonzo A et al. Asociación Renal del Reino Unido. Guía de práctica clínica. Tratamiento de la hiperpotasemia aguda en adultos. Octubre 2023.