El cáncer de mama precoz se define como estadio T1a o T1b, es decir, cáncer invasivo con un diámetro inferior a 10 mm.
En las últimas décadas se ha pasado de la cirugía radical para el cáncer de mama precoz a la cirugía conservadora de la mama.
Las tasas de supervivencia son idénticas para las pacientes que se someten a
- mastectomía
- tumorectomía, vaciamiento de los ganglios axilares y radioterapia
- tumorectomía sola
Las tasas de recidiva local son mayores en las pacientes que optan por una cirugía menos agresiva. Las tasas de metástasis a distancia son idénticas.
El vaciamiento ganglionar axilar ya no se considera terapéutico, pero aporta información pronóstica. La biopsia del ganglio centinela predice el pronóstico con la misma exactitud que el vaciamiento axilar total. El ganglio centinela es
- El único ganglio linfático axilar que drena el tumor.
- Identificado mediante colorante azul vital o un trazador radiactivo.
Puede obtenerse información pronóstica adicional del examen de la médula ósea aspirada de ambas crestas ilíacas.
Terapia adyuvante - hormonal y quimioterapia en el cáncer de mama precoz (4):
- existen pruebas de que la quimioterapia adyuvante, el tamoxifeno y la ablación o supresión ovárica reducen sustancialmente las tasas de mortalidad a lo largo de 15 años en mujeres con cáncer de mama precoz
- la poliquimioterapia estándar basada en antraciclinas redujo la mortalidad anual por cáncer de mama en un 38% en las mujeres < 50 años y en un 20% en las mujeres de 50-69 años - los efectos fueron independientes de la afectación de los ganglios axilares, del receptor estrogénico (RE) y del tratamiento con tamoxifeno. Dichos regímenes fueron significativamente (p=0,0001 para la recurrencia, p<0,00001 para la mortalidad por cáncer de mama) más eficaces que la quimioterapia con ciclofosfamida, metotrexato y fluorouracilo (CMF)
- el tamoxifeno durante 5 años en mujeres con enfermedad RE positiva redujo la tasa anual de mortalidad por cáncer de mama en un 31%; el tamoxifeno durante 5 años fue más eficaz que el tamoxifeno durante 1 ó 2 años; los efectos fueron independientes del estado menopáusico, el tamaño del tumor, la edad de la paciente y la afectación de los ganglios linfáticos
- a los 15 años, el beneficio absoluto del tratamiento con tamoxifeno era más del doble que a los 5 años
- el tratamiento con tamoxifeno fue ineficaz en mujeres con cáncer de mama RE negativo
- la ablación o supresión ovárica
- redujo la mortalidad anual por cáncer de mama en un 29% en ausencia de quimioterapia
- el trastuzumab (Herceptin) también es eficaz como terapia adyuvante en el cáncer de mama precoz positivo para el factor de crecimiento epidérmico humano 2 (HER2)
- Para más información sobre las terapias adyuvantes en el cáncer de mama, consulte el enlace siguiente
Tratamiento neoadyuvante en el cáncer de mama (5)
- El principal objetivo clínico del tratamiento neoadyuvante (también llamado primario o preoperatorio) del cáncer de mama operable antes de la cirugía es reducir el tamaño de los cánceres grandes para reducir la necesidad de mastectomía.
- tratamientos endocrinos
- pruebas de que los inhibidores de la aromatasa son mejores que el tamoxifeno para reducir el tamaño de los cánceres grandes con receptores de estrógenos positivos en mujeres posmenopáusicas y evitar así la mastectomía. En particular, los inhibidores de la aromatasa pueden ser más eficaces en pacientes con tumores con receptores de estrógenos positivos que también sobreexpresan fuertemente HER2
- a diferencia de la quimioterapia neoadyuvante, las remisiones patológicas completas son poco frecuentes con la terapia endocrina, pero su fácil administración y la ausencia de efectos secundarios la convierten en una opción de primera línea atractiva para las mujeres mayores con cánceres de gran tamaño
- quimioterapia
- consigue la regresión clínica de los tumores en aproximadamente el 70-80% de las pacientes. Esto sugiere que los cánceres tempranos pueden ser más quimiosensibles que la enfermedad metastásica. Alrededor del 15-20% de las pacientes consiguen una respuesta patológica completa de su tumor; esto ocurre con más frecuencia en los tumores con receptores de estrógenos negativos que en los positivos, y la respuesta patológica completa es un factor predictivo de buenos resultados a largo plazo.
- trastuzumab
- prueba que consigue altas tasas de respuesta en combinación con quimioterapia neoadyuvante en cánceres de mama que sobreexpresan HER2
Notas:
- El NICE (6,7) afirma que:
- la planificación de la terapia adyuvante
- con respecto a la evaluación postoperatoria y la planificación de la terapia adyuvante
- factores predictivos
- evaluar el estado del receptor de estrógenos (RE) de todos los cánceres de mama invasivos
- no está indicada la evaluación rutinaria del estado del receptor de progesterona de los tumores
- evaluar el estado del receptor de crecimiento epidérmico humano 2 (HER2) de todos los cánceres de mama invasivos
- garantizar que los estados de RE, RP y HER2 estén disponibles y se registren en las reuniones del equipo multidisciplinar preoperatorias y postoperatorias cuando se discuta el tratamiento sistémico
- ofrecer pruebas genéticas para las mutaciones BRCA1 y BRCA2 a las mujeres menores de 50 años con cáncer de mama triple negativo, incluidas aquellas sin antecedentes familiares de cáncer de mama u ovario (6)
- quimioterapia adyuvante para el cáncer de mama invasivo
- para las personas con cáncer de mama en las que esté indicada la quimioterapia, ofrecer un régimen que contenga tanto un taxano como una antraciclina. Consulte los resúmenes de las características de cada taxano y antraciclina para comprobar las diferencias en las indicaciones autorizadas.
- terapia endocrina adyuvante para el cáncer de mama invasivo
- tamoxifeno - terapia endocrina adyuvante inicial para hombres y mujeres premenopáusicas con cáncer de mama invasivo RE-positivo
- un inhibidor de la aromatasa - terapia endocrina adyuvante inicial para mujeres posmenopáusicas con cáncer de mama invasivo RE-positivo que tienen un riesgo medio o alto de recurrencia de la enfermedad. Ofrecer tamoxifeno a las mujeres con bajo riesgo de recurrencia de la enfermedad, o si los inhibidores de la aromatasa no se toleran o están contraindicados.
- supresión de la función ovárica
- debe considerarse la supresión de la función ovárica además de la terapia endocrina para mujeres premenopáusicas con cáncer de mama invasivo RE-positivo
- terapia endocrina prolongada
- debe ofrecerse una terapia prolongada (duración total de la terapia endocrina superior a 5 años) con un inhibidor de la aromatasa a las mujeres posmenopáusicas con cáncer de mama invasivo RE-positivo que presenten un riesgo medio o alto de recurrencia de la enfermedad y que hayan estado tomando tamoxifeno durante 2 a 5 años
- considerar la terapia prolongada (duración total de la terapia endocrina de más de 5 años) con un inhibidor de la aromatasa[4] para mujeres posmenopáusicas con cáncer de mama invasivo RE-positivo que tienen un riesgo bajo de recurrencia de la enfermedad y que han estado tomando tamoxifeno durante 2 a 5 años
- considerar la posibilidad de prolongar la duración del tratamiento con tamoxifeno durante más de 5 años tanto en mujeres premenopáusicas como posmenopáusicas con cáncer de mama invasivo RE-positivo
- terapia endocrina
- supresión/ablación ovárica para el cáncer de mama invasivo precoz
- la ablación/supresión ovárica adyuvante no debe ofrecerse a mujeres premenopáusicas con cáncer de mama invasivo precoz RE-positivo que estén siendo tratadas con tamoxifeno y, si está indicada, quimioterapia
- la ablación/supresión ovárica adyuvante debe ofrecerse, además del tamoxifeno, a las mujeres premenopáusicas con cáncer de mama invasivo precoz RE-positivo a las que se haya ofrecido quimioterapia pero que hayan optado por no recibirla
- terapia biológica
- ofrecer trastuzumab adyuvante a las personas con cáncer de mama invasivo HER2-positivo T1c y superior. Administrarlo a intervalos de 3 semanas durante 1 año en combinación con cirugía, quimioterapia, terapia endocrina y radioterapia, según proceda.
- considerar el trastuzumab adyuvante para personas con cáncer de mama invasivo HER2-positivo T1a/T1b, teniendo en cuenta cualquier comorbilidad, características pronósticas y posible toxicidad de la quimioterapia.
Referencia:
- Fisher B. et al. Reanalysis and results after 12 years of follow-up in a randomized clinical trial comparing total mastectomy and lumpectomy with or without irradiation in the treatment of breast cancer. N Engl J Med. 1995;333: 1456-61.
- Giuliano AE. et al. Mejora de la estadificación axilar del cáncer de mama con linfadenectomía centinela. Ann Surg. 1995;222: 394-401.
- Silverstein MJ. Diagnóstico y tratamiento del cáncer de mama precoz. BMJ 1997; 314: 1736-9.
- Early Breast Cancer Trialists' Collaborative Group (EBCTCG). Effects of chemotherapy and hormonal therapy for early breast cancer on recurrence and 15-year survival: an overview of the randomised trials. Lancet 2005;365:1687-717.
- BMJ. 2006 Ene 28;332(7535):223-4.
- NICE (marzo 2017).Cáncer de mama precoz y localmente avanzado - diagnóstico y tratamiento.
- NICE (junio 2023).Cáncer de mama precoz y localmente avanzado: diagnóstico y tratamiento