Prise en charge des vomissements associés à la grossesse

Les nausées du premier trimestre de la grossesse ne nécessitent généralement pas d'intervention pharmacologique.

Les vomissements sévères sont associés aux grossesses multiples et aux grains de beauté hydatiformes, qu'il convient d'exclure.

En général, les nausées et les vomissements s'atténuent après 14 à 16 semaines de grossesse, bien que de nombreuses femmes éprouvent plus de nausées, et parfois des vomissements, pendant leur grossesse que pendant les autres.

Les symptômes peuvent généralement être contrôlés par des mesures diététiques, par exemple en évitant les aliments gras et en prenant de petits repas fréquents.

Le NICE suggère que (1) :

• de rassurer les femmes sur le fait que des nausées et des vomissements légers à modérés sont courants pendant la grossesse et qu'ils disparaîtront probablement avant la 16e ou la 20e semaine
• de reconnaître qu'au moment où les femmes demandent conseil aux professionnels de santé sur les nausées et les vomissements pendant la grossesse, elles peuvent avoir déjà essayé un certain nombre d'interventions différentes.
• pour les femmes enceintes souffrant de nausées et de vomissements légers à modérés qui préfèrent une option non pharmacologique, leur suggérer d'essayer le gingembre.
  • le comité NICE a noté "...certaines preuves que le gingembre est efficace dans le traitement des nausées et vomissements légers à modérés pendant la grossesse par rapport à un placebo, et cela peut être une option en particulier pour les femmes qui veulent essayer une option non pharmacologique...".

Les directives britanniques précisent que (2) :

• la cétonurie n'est pas un indicateur de déshydratation et ne doit pas être utilisée pour en évaluer la gravité
  • la cétonurie n'est pas un indicateur de déshydratation et n'est pas associée à la gravité des nausées et vomissements de la grossesse (NVG) ou de l'hyperémèse gravidique (HG)
  • suggère une évaluation clinique et des résultats évocateurs d'une déshydratation
    • fréquence cardiaque (tachycardie en cas de déshydratation)
    • tension artérielle (hypotension en cas de déshydratation)
    • fréquence respiratoire (tachypnée en cas de déshydratation)
    • signes de déshydratation tels que yeux enfoncés, lèvres et bouche sèches, oligurie ou anurie, tachycardie et hypotension.
• Thérapies antiémétiques recommandées et dosages
  • Première ligne
    • Doxylamine et pyridoxine (vitamine B6) 20/20 mg PO le soir, augmenter à 10/10 mg le matin et 10/10 mg le midi si nécessaire. ou
    • Cyclizine 50 mg PO, IM ou IV toutes les 8 heures, ou
    • Prochlorpérazine 5-10 mg 6-8 heures PO (ou 3 mg buccal) ; 12,5 mg 8 heures IM/IV ; 25 mg PR par jour, ou
    • Prométhazine 12,5-25 mg 4-8 heures PO, IM ou IV, ou
    • Chlorpromazine 10-25 mg 4-6 heures PO, IM ou IV
    • Remarques :
      • il existe des données sur la sécurité et l'efficacité des antiémétiques de première ligne tels que les anti (H1) histamines, les phénothiazines et la doxylamine/pyridoxine et ils doivent être prescrits initialement en cas de nausées et vomissements de la grossesse (NVG) et d'hyperemesis gravidarum (HG).
  • Deuxième ligne
    • Métoclopramide 5-10 mg 8 heures PO, IV/IM/SC, ou
    • Dompéridone 10 mg 8 heures PO ; 30 mg 12 heures PR , ou
    • Ondansétron 4 mg toutes les 8 heures ou 8 mg toutes les 12 heures PO ; 8 mg en 15 minutes toutes les 12 heures IV ; 16 mg par jour PR
    • Remarques
      • en ce qui concerne le métoclopramide
        • le métoclopramide est sûr et efficace et peut être utilisé seul ou en association avec d'autres antiémétiques
        • en raison du risque d'effets extrapyramidaux, le métoclopramide doit être utilisé en deuxième intention. Les doses intraveineuses doivent être administrées par injection lente en bolus sur au moins 3 minutes afin de minimiser ces effets.
      • en ce qui concerne l'ondansétron
        • les femmes prenant de l'ondansétron peuvent avoir besoin de laxatifs en cas de constipation)
        • Il est prouvé que l'ondansétron est sûr et efficace.
        • Son utilisation en tant qu'antiémétique de deuxième intention ne doit pas être découragée si les antiémétiques de première intention sont inefficaces.
        • les femmes peuvent être rassurées quant à la très faible augmentation du risque absolu de fente orofaciale avec l'ondansétron au cours du premier trimestrece qui doit être mis en balance avec les risques d'une HG mal prise en charge.
  • Troisième ligne
    • Hydrocortisone 100 mg deux fois par jour par voie IV et, une fois l'amélioration clinique constatée, passer à la prednisolone 40-50 mg par jour par voie orale, en diminuant progressivement la dose (de 5 à 10 mg par semaine) jusqu'à atteindre la dose d'entretien la plus faible permettant de contrôler les symptômes.
    • Remarques
      • les corticostéroïdes doivent être réservés aux cas où les thérapies standard ont échoué ; lorsqu'ils sont initiés, ils doivent être prescrits en complément d'antiémétiques efficaces déjà commencés. Les femmes qui prennent des corticostéroïdes doivent faire l'objet d'une surveillance de leur tension artérielle et d'un dépistage du diabète sucré.
  • IM intramusculaire ; IV intraveineuse ; PO par voie orale ; PR par le rectum

Lors de la prise en charge de l'hyperémèse pendant la grossesse, il faut toujours tenir compte des causes d'hyperémèse liées à la grossesse (par exemple, grossesse multiple) et des causes d'hyperémèse prédisposées par la grossesse (par exemple, infection des voies urinaires).

Remarques :

• La fonction thyroïdienne doit être évaluée chez toutes les femmes souffrant d'hyperémèse gravidique. En effet, une hyperthyroïdie peut résulter de concentrations sériques plus élevées de BHCG, qui a une activité similaire à celle de la TSH. En général, l'hyperthyroïdie associée à des taux élevés de BHCG disparaît spontanément après le premier trimestre (3). Si une hyperthyroïdie est détectée, un traitement de soutien est recommandé dans un premier temps. Si l'affection est persistante ou grave, un traitement par thionamides, par exemple le propylthiouracile, peut être recommandé.
• l'utilisation de la prednisolone dans le traitement de l'hyperémèse gravidique
  • il existe des preuves que la prométhazine réduit les symptômes de l'hyperémèse gravidique plus rapidement que la prednisolone, mais lors d'un traitement prolongé, la prednisolone a au moins les mêmes effets sur les symptômes et moins d'effets secondaires médicamenteux (4)
• il existe des preuves de l'efficacité du chlorhydrate de pyridoxine (vitamine B6) et du gingembre dans la prise en charge des nausées et des vomissements pendant la grossesse
  • une étude a montré que le gingembre réduisait les symptômes dans la même mesure que la vitamine B6 (5)
• l'association succinate de doxylamine-chlorhydrate de pyridoxine à libération retardée est sûre et bien tolérée par les femmes enceintes lorsqu'elle est utilisée à la dose recommandée de 4 comprimés par jour pour traiter les nausées et les vomissements de la grossesse (6)
• les femmes doivent être interrogées sur les réactions indésirables antérieures aux traitements antiémétiques (2)
  • en cas d'effets indésirables, il convient d'arrêter rapidement le traitement
• des associations de différents médicaments doivent être utilisées chez les femmes qui ne répondent pas à un seul antiémétique (2)
• une supplémentation en thiamine (soit par voie orale à raison de 100 mg par jour, soit par voie intraveineuse dans le cadre d'un complexe de vitamine B (Pabrinex®)) doit être administrée à toutes les femmes admises en raison de vomissements ou d'un apport alimentaire fortement réduit, en particulier avant l'administration de dextrose ou d'une alimentation parentérale (2).

Référence :

1. NICE (août 2021). Soins prénatals.
2. RCOG Green Top Guidelines (février 2024) : The Management of Nausea and Vomiting in Pregnancy and Hyperemesis Gravidarum (Green-top Guideline No. 69).
3. Prescriber (2002), 13 (10), 50-68.
4. Ziaei S et al. The efficacy low dose of prednisolone in the treatment of hyperemesis gravidarum. Acta Obstet Gynecol Scand 2004;83:272-5.
5. Smith C et al. A randomized controlled trial of ginger to treat nausea and vomiting in pregnancy. Obset Gynecol 2004;103:639-45.
6. Korean G et al. Maternal safety of the delayed-release doxylamine and pyridoxine combination for nausea and vomiting of pregnancy ; a randomized placebo controlled trial. BMC Pregnancy Childbirth. 2015 ; 15 : 59.