Le purpura thrombocytopénique thrombotique est un syndrome peu courant caractérisé par
- la fièvre
- une anémie hémolytique microangiopathique
- une thrombocytopénie
- des anomalies neurologiques et rénales
Le purpura thrombocytopénique thrombotique (PTT) (PTT immunitaire), un syndrome clinique potentiellement mortel, est principalement causé par des auto-anticorps dirigés contre la métalloprotéase ADAMTS13 qui élimine le facteur de von Willebrand (FVW) (2) :
- en général, un déficit sévère de l'activité plasmatique de l'ADAMTS13 (<10 UI/dL) avec ou sans auto-anticorps inhibiteurs détectables contre l'ADAMTS13 confirme le diagnostic de PTT si un patient présente une thrombocytopénie et une anémie hémolytique microangiopathique (c'est-à-dire des schistocytes, un taux élevé de lactate déshydrogénase sérique, une diminution de l'hémoglobine et de l'haptoglobine) sans autres étiologies connues causant une microangiopathie thrombotique (MAT).
Le PTT survient souvent à la suite d'une infection ou, chez les femmes, d'une contraception orale ou d'une grossesse.
Le PTT est un état médical critique nécessitant un transfert immédiat pour traitement (1) :
- 50 % des patients doivent être admis en soins intensifs et, en l'absence de traitement, le taux de mortalité dans les cas de PTT aiguës est supérieur à 90 %.
Le PTT résulte d'un déficit de l'enzyme ADAMTS 13, nécessaire au clivage du facteur Von Willebrand (FVW).
- des niveaux d'enzymes sévèrement réduits sont causés soit par une anomalie génétique, soit par leur destruction par des anticorps (TTP immunitaire) (iTTP)
- le déficit de l'enzyme ADAMTS13 entraîne une transformation insuffisante du facteur de coagulation vWF de grande taille, qui s'effiloche lors de son passage dans la microcirculation, entraînant une agrégation plaquettaire et une thrombose microvasculaire touchant plusieurs organes et impliquant des maladies neurologiques, cardiaques, gastro-intestinales et rénales.
- l'occlusion de petits vaisseaux provoque également une hémolyse par fragmentation (anémie hémolytique microangiopathique) et une consommation de plaquettes entraînant une thrombocytopénie
- en cas d'activité ADAMTS13 très faible (<10%), de grands multimères de vWF s'accumulent et se lient aux plaquettes, formant des thromboses dans la microvasculature qui provoquent des lésions ischémiques des organes (par exemple, infarctus du myocarde et accident vasculaire cérébral) (3).
L'incidence du PTT est plus élevée chez les adultes que chez les enfants, chez les femmes que chez les hommes, et chez les Noirs que chez les autres (3).
Il est essentiel de différencier rapidement le PTT des autres causes d'AMM afin d'instaurer un traitement approprié pour réduire la morbidité et la mortalité.
Prise en charge
- La perfusion de plasma est souvent suffisante pour la prophylaxie ou le traitement du PTT héréditaire dû à la protéine ADAMTS13 mutations
- l'instauration rapide d'un traitement par échange plasmatique thérapeutique, corticostéroïdes et rituximab permet d'améliorer le taux de survie des patients atteints de PTT de presque zéro à environ 93 % (3) :
- le traitement par échange plasmatique thérapeutique, corticostéroïdes et rituximab est associé à des taux de survie à 30 jours de plus de 90 %.
- le caplacizumab, un petit anticorps synthétique (nanocorps) qui bloque la liaison des plaquettes au vWF, administré en même temps que l'immunosuppression et l'échange plasmatique thérapeutique et poursuivi jusqu'à la récupération de l'ADAMTS13, réduit le délai de normalisation de la numération plaquettaire et diminue le risque de récidive précoce.
La surveillance de l'activité ADAMTS13 chez les survivants et l'instauration du rituximab chez ceux dont l'activité ADAMTS13 est faible réduisent le risque de rechute clinique (3).
Remarques
- une activité plasmatique ADAMTS13 normale ou modérément réduite (>20 UI/dL) dans un contexte clinique similaire plaide en faveur d'un diagnostic alternatif tel que le syndrome hémolytique et urémique atypique (aHUS) ou d'autres types d'AMM.
Référence :
- NHS England (octobre 2022).Rituximab treatment for acute TTP : Clinical Commissioning Policy (Traitement par rituximab pour le PTT aigu).
- Saha M, McDaniel JK, Zheng XL. Purpura thrombocytopénique thrombotique : pathogenèse, diagnostic et nouvelles thérapeutiques potentielles. J Thromb Haemost. 2017 Oct;15(10):1889-1900.
- Pishko AM, Li A, Cuker A. Purpura thrombocytopénique thrombotique immunitaire : une revue. JAMA. 2025;334(6):517-529.