L'angine de Ludwig est une cellulite aiguë dans la région de la glande submandibulaire. Elle est le plus souvent due à une septicémie dans la gorge ou la bouche qui migre vers l'espace sous-mandibulaire. Parfois, elle peut être le résultat d'une suppuration de la glande sous-mandibulaire elle-même.
- Il est nécessaire de considérer l'anatomie de l'espace sous-mandibulaire pour comprendre la physiopathologie de l'angine de Ludwig.
- L'espace sous-mandibulaire a un bord supérieur formé par la muqueuse du plancher de la bouche et un bord inférieur formé par la couche superficielle du fascia cervical profond qui s'étend de l'os hyoïde à la mandibule.
- cet espace est subdivisé par le muscle mylohyoïdien en deux espaces :
- l'espace sous-maxillaire, situé sous le mylohyoïde
- l'espace sublingual au-dessus du mylohyoïde
- les espaces sous-maxillaire et sublingual sont effectivement en continuité l'un avec l'autre car l'infection peut se propager autour du bord postérieur libre du mylohyoïde
- l'extension postérieure de l'infection le long de la musculature intrinsèque de la langue peut également entraîner une atteinte de l'espace parapharyngé et de l'espace rétropharyngé. En cas d'extension postérieure de l'infection, il existe un risque de descente de l'infection dans le médiastin supérieur.
- l'étiologie est une maladie odontogène ou parodontale dans 75 à 90 % des cas - les infections de la deuxième ou de la troisième molaire affectent le début de l'espace sous-maxillaire (1)
- les racines des deuxième et troisième molaires s'étendent vers le bas sous la ligne mylohyoïdienne de la mandibule et constituent donc une voie d'extension vers l'espace sous-maxillaire
- la propagation de l'infection est limitée en bas par la couche superficielle du fascia cervical profond
- l'infection se propage généralement vers le haut, de l'espace sous-maxillaire à l'espace sublingual, ce qui entraîne une induration du plancher buccal, une élévation et un déplacement postérieur de la langue, ainsi qu'une dégradation insidieuse des voies respiratoires.
- Le pic d'incidence de l'angine de Ludwig se situe entre 20 et 40 ans, avec une prépondérance masculine (2). Cette affection est également plus fréquente chez les patients diabétiques que chez les non-diabétiques (2).
Cliniquement, le patient est malade et toxique avec un gonflement non fluctuant sous l'angle de la mâchoire. Il y a un œdème du plancher de la bouche et autour du larynx avec une élévation et un déplacement postérieur de la langue. Il peut y avoir des signes d'obstruction des voies respiratoires.
Le traitement consiste à
- l'hospitalisation est toujours indiquée (2)
- les priorités de la prise en charge sont la sécurité des voies aériennes, le traitement antibiotique et le drainage chirurgical. Il convient de noter que le contrôle métabolique et le remplacement des liquides sont des compléments importants.
Notes :
- dans l'angine de Ludwig, l'infection se propage par continuité le long des plans fasciaux, plutôt que par les lymphatiques, et implique rarement les structures glandulaires, ce qui explique qu'il n'y ait généralement pas d'adénopathie cervicale associée.
Référence :
- Shockley WW. Ludwig angina : a review of current airway management. Arch Otolaryngology Head Neck Surg May 1999;125 (5) : 600-604.
- Scott A, Stiernberg N, Driscoll. Deep Neck Space Infections ; Bailey Head & Neck Surgery-Otolaryngology. 1998, Lippincot-Raven Cap. 58 : 819-35.