Prise en charge de l'asthme chronique chez les personnes âgées de 12 ans et plus

L'objectif de la prise en charge de l'asthme est le contrôle de la maladie. Un contrôle complet est défini comme suit

• l'absence de symptômes diurnes
• aucun réveil nocturne dû à l'asthme
• aucun besoin de médicaments de secours
• l'absence de crises d'asthme
• aucune limitation de l'activité, y compris de l'exercice physique
• fonction pulmonaire normale (en termes pratiques, VEMS et/ou DEP > 80 % de la valeur prédite ou mieux)
• effets secondaires minimes des médicaments

Les lignes directrices du NICE stipulent (1) :

Prise en charge initiale de l'asthme nouvellement diagnostiqué chez les personnes âgées de 12 ans et plus

• un inhalateur combiné de corticostéroïdes inhalés (CSI)/formotérol à faible dose doit être proposé aux personnes âgées de 12 ans et plus souffrant d'asthme nouvellement diagnostiqué, afin qu'elles puissent le prendre au besoin pour soulager leurs symptômes (thérapie AIR au besoin).
  • Traitement anti-inflammatoire de secours (AIR)
    • est un traitement avec un inhalateur de soulagement qui contient une combinaison de corticostéroïde inhalé et de formotérol.
    • lorsque ce traitement est utilisé en réponse à des symptômes sans traitement d'entretien régulier, on parle de thérapie AIR en cas de besoin
• si la personne qui a besoin d'un traitement contre l'asthme présente des symptômes importants (par exemple, réveils nocturnes réguliers) ou une exacerbation sévère, commencer un traitement par MART (traitement d'entretien et de soulagement) à faible dose en plus du traitement des symptômes aigus comme indiqué (c'est-à-dire qu'un traitement par corticostéroïdes oraux peut s'avérer nécessaire)
  • envisager de passer ultérieurement à un traitement par AIR en fonction des besoins, en utilisant un inhalateur de CSI/formotérol à faible dose, si l'asthme est contrôlé.
  • Traitement d'entretien et de soulagement (MART)
    • une forme de traitement combinant les CSI et le formotérol dans laquelle un seul inhalateur contenant des CSI et du formotérol est utilisé pour le traitement d'entretien quotidien et le soulagement des symptômes en cas de besoin.
    • les termes MART à faible dose et MART à dose modérée font référence au dosage de la composante d'entretien du MART
    • les personnes utilisant le MART n'ont normalement pas besoin d'un SABA.

Combinaison de médicaments et séquençage chez les personnes âgées de 12 ans et plus

• le traitement MART à faible dose doit être proposé aux personnes âgées de 12 ans et plus dont l'asthme n'est pas contrôlé par un inhalateur combiné CSI/formotérol à faible dose, utilisé uniquement en cas de besoin
• un traitement MART à dose modérée doit être proposé aux personnes âgées de 12 ans et plus dont l'asthme n'est pas contrôlé par un traitement MART à faible dose.

Si une personne âgée de 12 ans et plus souffre d'un asthme qui n'est pas contrôlé par une dose modérée de MART en dépit d'une bonne observance, alors.. :

• vérifier le taux d'oxyde nitrique exhalé fractionné (FeNO), s'il est disponible, et le taux sanguin, et si l'un ou l'autre est élevé, adresser le patient à un spécialiste de l'asthme
• si le taux de FeNO ou le nombre d'éosinophiles n'est pas élevé, envisager un essai d'antagoniste des récepteurs des leucotriènes (LTRA) ou d'antagoniste des récepteurs muscariniques à longue durée d'action (LAMA) en complément d'un traitement par MART à dose modérée.
  • le médicament doit être administré pendant une période d'essai de 8 à 12 semaines, sauf en cas d'effets secondaires. À la fin de l'essai :
    • si l'asthme est contrôlé, poursuivre le traitement
    • si le contrôle s'est amélioré mais reste insuffisant, poursuivre le traitement et commencer l'essai de l'autre médicament (ARLT ou LAMA)
  • si le contrôle de l'asthme ne s'est pas amélioré, arrêter le LTRA ou le LAMA et commencer un essai de l'autre médicament (LTRA ou LAMA).

Orienter les patients vers un spécialiste de l'asthme lorsque l'asthme n'est pas contrôlé malgré un traitement par MART à dose modérée et des essais d'un ARLT et d'un LAMA.

Transférer les personnes âgées de 12 ans et plus à partir d'autres voies de traitement :

Les recommandations concernent les personnes souffrant asthme non contrôlé qui suivent la voie de traitement recommandée par les directives précédentes de NICE et BTS/SIGN.

• changer le traitement des personnes souffrant d'asthme confirmé qui utilisent actuellement un bêta2 agoniste à courte durée d'action (SABA) uniquement pour un inhalateur combiné CSI/formotérol à faible dose utilisé selon les besoins (thérapie AIR selon les besoins).
• le passage à un traitement par MART à faible dose doit être envisagé pour les personnes dont l'asthme n'est pas contrôlé par :
  • CSI régulier à faible dose plus SABA au besoin
  • un inhalateur combiné CSI/LABA à faible dose et SABA au besoin
  • CSI régulier à faible dose et thérapie supplémentaire (LTRA) plus SABA si nécessaire.
  • inhalateur combiné ICS/LABA à faible dose et traitement complémentaire (LTRA) plus SABA selon les besoins.
• le passage à un traitement par MART à dose modérée doit être envisagé pour les personnes dont l'asthme n'est pas contrôlé par les traitements suivants
  • CSI régulier à dose modérée plus SABA si nécessaire
  • un inhalateur combiné CSI/LABA à dose modérée et SABA si nécessaire
  • CSI à dose régulière et modérée et traitement complémentaire (LTRA ou LAMA, ou les deux) plus SABA si nécessaire
  • inhalateur combiné CSI/LABA à dose régulière et modérée et traitement complémentaire (LTRA ou LAMA, ou les deux) plus SABA, si nécessaire.

Lors du passage d'un traitement par CSI à dose faible ou modérée (ou d'une association de CSI et d'inhalateur LAMA) et d'un traitement complémentaire à un traitement par MART, il convient de déterminer s'il faut arrêter ou poursuivre le traitement complémentaire en fonction du degré de bénéfice obtenu lors de sa mise en place initiale.

Orienter les personnes dont l'asthme n'est pas contrôlé par un traitement contenant une forte dose de CSI vers un spécialiste de l'asthme.

Un résumé pragmatique de ces conseils, avec des suggestions d'options pratiques, a été publié (2) :

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Référence :

• (1) NICE (novembre 2024). Asthme : diagnostic, surveillance et prise en charge de l'asthme chronique (BTS, NICE, SIGN)
• (2) NHS Dumfries and Galloway (consulté le 15 juin 2025). Asthma treatment for age 12 and over (Traitement de l'asthme pour les personnes âgées de 12 ans et plus).