La mélatonine dans les troubles du sommeil en pédiatrie

Mélatonine (N-acétyl-5-méthoxytryptamine) est synthétisée dans le corps pinéal exclusivement pendant les périodes d'obscurité. Elle joue un rôle important dans l'initiation et le maintien du sommeil (1).

• l'augmentation physiologique de la sécrétion de mélatonine au cours de la nuit atteint un pic vers 2 heures du matin et les valeurs nocturnes sont généralement au moins trois fois supérieures aux valeurs diurnes
  • la production de mélatonine par la pinéale est fortement supprimée par la lumière qui agit par l'intermédiaire du tractus rétino-hypothalamique
  • outre la lumière, et par conséquent les effets saisonniers, la sécrétion de mélatonine pinéale peut également être influencée par des facteurs endogènes tels que le sexe, l'âge et le stade pubertaire
• la mélatonine est parfois utilisée dans le traitement des troubles du sommeil chez l'enfant - la mélatonine peut avoir un effet sur le système circadien et décaler le cycle veille-sommeil ; dans certaines situations, cela peut être souhaitable (2,3)
  • l'insomnie pédiatrique est un problème très répandu, avec une prévalence globale de 1 à 6 %, mais qui atteint 50 à 75 % chez les enfants présentant des comorbidités neurodéveloppementales ou psychiatriques, et plus particulièrement des TSA et des troubles neurogénétiques (par exemple, le syndrome de Rett, la sclérose tubéreuse, le syndrome de Smith-Magenis et le syndrome d'Angelman) (1).
    
    
  • dans une étude réalisée par Gringras et al (2) sur des enfants présentant des troubles neurodéveloppementaux et des problèmes de sommeil, la mélatonine à libération immédiate s'est avérée plus efficace que le placebo pour augmenter la durée totale du sommeil et réduire la latence d'endormissement
    • les effets indésirables ont été peu nombreux, légers et répartis de manière égale entre les deux groupes, sans augmentation des crises d'épilepsie ni nouvelle apparition de celles-ci
    • la durée totale du sommeil a augmenté en moyenne de 23 minutes et la latence d'endormissement a été réduite en moyenne de 38 minutes
    • les auteurs de l'étude ont conclu que "...les enfants ont peu gagné en sommeil grâce à la mélatonine ; bien qu'ils s'endorment significativement plus vite, les heures de réveil sont devenues plus précoces. Le comportement de l'enfant et le fonctionnement de la famille ne se sont pas améliorés de manière significative. La mélatonine a été tolérée pendant cette période de trois mois. Des comparaisons avec des préparations de mélatonine à libération lente ou des analogues de la mélatonine sont nécessaires..."
      
      
  • Le même auteur principal a entrepris une étude de 13 semaines (3) dans laquelle 125 enfants souffrant d'insomnie et de TSA (96,8 %)/de troubles neurogénétiques (3,2 % de SMS) ont été randomisés pour recevoir de la mélatonine à libération prolongée, PRM, (2 mg -5 mg) ou un placebo. Après 13 semaines de traitement au MPR, les enfants dormaient en moyenne 57,5 minutes de plus par nuit et s'endormaient en moyenne 39,6 minutes plus tôt. Il est important de noter que, contrairement à la mélatonine IR, le MPR n'a pas entraîné un réveil plus précoce.
    • les auteurs de l'étude ont conclu que le MPR était "... efficace et sûr pour le traitement de l'insomnie chez les enfants et les adolescents atteints de TSA avec/sans TDAH et NGD. L'acceptabilité de cette formulation pédiatrique dans une population qui éprouve habituellement d'importantes difficultés à avaler était remarquablement élevée..."
      
      
  • une méta-synthèse des études publiées sur l'efficacité des interventions sur le sommeil pour les enfants atteints de TSA a conclu que la mélatonine, les interventions comportementales et l'éducation/interventions des parents semblent les plus efficaces pour améliorer les multiples domaines des problèmes de sommeil (4).
    
    
• les enfants placés en institution et ceux souffrant de graves troubles de l'apprentissage ont souvent des rythmes veille-sommeil irréguliers, et il est prouvé que la mélatonine peut améliorer la situation, dans l'intérêt de l'enfant et des personnes qui s'en occupent. Les enfants concernés peuvent devenir moins irritables, plus calmes, plus heureux et plus satisfaits. Ils peuvent également mieux se socialiser et devenir plus attentifs, avec une amélioration de leurs capacités cognitives.
• un autre groupe d'enfants susceptibles de souffrir de troubles du sommeil est celui des handicapés visuels. La mélatonine administrée le soir peut améliorer leurs habitudes de sommeil et, souvent, leurs performances.
  
  
• toutes les formes de troubles du sommeil sont plus fréquentes chez les enfants souffrant de difficultés d'apprentissage et de comportement, d'autisme, de troubles déficitaires de l'attention avec hyperactivité (TDAH) et de déficiences sensorielles (en particulier visuelles). Bien que les interventions comportementales devraient être la première intervention et qu'elles reposent sur des preuves solides, la mélatonine exogène est le médicament de "première ligne" prescrit pour l'insomnie et les troubles du sommeil chez l'enfant (5).
  
  
• l'Association britannique de psychopharmacologie a noté (6) :
  • "... la mélatonine pédiatrique en mini-pilule à libération prolongée à une dose de 2-10 mg a été bien tolérée, efficace et sûre par rapport au placebo pour le traitement de l'insomnie chez les enfants atteints de troubles du spectre autistique (TSA)... a montré des améliorations cliniquement significatives du temps de sommeil total (TST), de la durée du sommeil ininterrompu (épisode de sommeil le plus long) et de la latence d'endormissement (SL) avec des améliorations comportementales correspondantes pour les enfants, et des mesures améliorées de la qualité de vie chez leurs parents sur une période de deux ans..."
  • et ont recommandé (6) :
    • Les stratégies comportementales doivent être essayées en premier lieu chez les enfants souffrant de troubles du sommeil.
    • La mélatonine améliore le sommeil des enfants atteints de troubles du spectre autistique (TSA).
    • L'administration de mélatonine peut être utilisée pour ramener le début du sommeil à des valeurs normales chez les enfants atteints de TDAH qui ne prennent pas de stimulants.

A noter (7)

Un groupe d'experts composé de spécialistes du sommeil pédiatrique et de chronobiologistes s'est réuni en octobre 2023 pour élaborer des recommandations pratiques à l'intention des pédiatres sur la prise en charge de l'insomnie d'endormissement chez les enfants au développement normal. Ils ont convenu que lorsque l'insomnie d'endormissement est présente chez des enfants par ailleurs en bonne santé, la prise en charge doit suivre une approche progressive.

La première étape doit consister à donner des indications pratiques sur l'hygiène du sommeil et à mettre en place une routine adaptée à l'heure du coucher, suivie de thérapies comportementales. Lorsque ces mesures ne sont pas efficaces, une faible dose de mélatonine, administrée 30 à 60 minutes avant le coucher, peut être utile chez les enfants de plus de 2 ans. L'utilisation de la mélatonine doit être surveillée par des pédiatres afin d'évaluer l'efficacité et la présence d'effets indésirables.

La mélatonine à faible dose est une stratégie utile pour gérer l'insomnie d'endormissement chez les enfants en bonne santé qui ne se sont pas améliorés ou qui ont répondu de manière insuffisante à l'hygiène du sommeil et aux interventions comportementales.

Le résumé des caractéristiques du produit (RCP) doit être consulté avant de prescrire de la mélatonine.

Références :

1. Lerchi A, Reiter RJ.Treatment of sleep disorders with melatonin BMJ 2012;345:e6968
2. Gringras P et al. Melatonin for sleep problems in children with neurodevelopmental disorders : randomised double masked placebo controlled trial BMJ 2012;345:e6664
3. Gringras P et al. Efficacy and Safety of Pediatric Prolonged-Release Melatonin for Insomnia in Children With Autism Spectrum Disorder. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2017 Nov;56(11):948-957
4. Cuomo BM et al. Efficacité des interventions basées sur le sommeil pour les enfants atteints de troubles du spectre autistique : une méta-synthèse. Pharmacotherapy 2017 ; 37 : 555-578
5. NHS Black Country Foundation Trust. CAMHS - Prescription de mélatonine
6. Wilson S et al.itish Association for Psychopharmacology consensus statement on evidence-based treatment of insomnia, parasomnias and circadian rhythm disorders : An update. J Psychopharmacol. 2019 Aug;33(8):923-947
7. Bruni O et al. European Journal of Paediatrics. Conseils d'experts européens sur la gestion de l'insomnie d'endormissement et l'utilisation de la mélatonine chez les enfants au développement typique. Volume 183, pages 2955-2964, (avril 2024).