La warfarine dans l'infarctus du myocarde

• une méta-analyse des essais randomisés, publiés entre 1960 et juillet 1999, qui incluaient des patients souffrant d'une maladie coronarienne établie et ayant utilisé des anticoagulants oraux (AO) pendant >= 3m mois, a été entreprise (1).
  
  
• Cette étude (1) a conclu que :
  • chez les patients atteints d'une maladie coronarienne, les AO d'intensité élevée (INR > 2,8) réduisent la mortalité totale, les accidents vasculaires cérébraux et les infarctus du myocarde mortels et non mortels ; cependant, les patients traités avec des AO d'intensité élevée ont connu une augmentation des épisodes d'hémorragie majeure
  • le traitement par des AO d'intensité modérée (INR 2 à 3) réduit le nombre d'infarctus du myocarde mortels et non mortels et d'accidents vasculaires cérébraux ; il s'accompagne toutefois d'une augmentation de l'incidence des hémorragies majeures
  • les AO d'intensité élevée ou modérée ne réduisent pas plus les critères d'évaluation que l'aspirine, mais augmentent les saignements
  • l'aspirine associée à des AO de faible densité (INR <2) n'a pas d'effet différent de celui de l'aspirine seule.

Une autre étude systématique et une méta-analyse ont été réalisées (2,3) :

• la revue a inclus dix essais contrôlés randomisés (n=4 180) avec un suivi d'au moins trois mois qui comparaient l'aspirine plus warfarine à la warfarine seule, avec la même intensité d'anticoagulation dans chacun des groupes de traitement (c'est-à-dire que la warfarine a été administrée pour atteindre le même rapport international normalisé cible ou a été administrée à la même dose fixe dans chaque groupe)
  • cinq des études (n=990) portaient sur des patients porteurs de valves cardiaques mécaniques, deux sur des patients atteints de fibrillation auriculaire (n=495), deux sur des patients atteints de coronaropathie (n=150) et une était une étude de prévention primaire portant sur des patients présentant un risque élevé de maladie cardiovasculaire (CV) (n=2.545)
• l'aspirine a été utilisée à une dose de 75 à 300 mg par jour dans huit des études, les autres études (toutes deux chez des patients porteurs de valves cardiaques mécaniques) utilisant des doses de 500 mg et 1000 mg par jour
• résultats :
  • une réduction significative du risque de thromboembolie artérielle (définie comme un infarctus du myocarde, un angor instable nécessitant une hospitalisation, un accident vasculaire cérébral, un accident ischémique transitoire ou une embolie systémique) pour le traitement combiné par rapport à la warfarine seule (6,3 % contre 8,8 % ; OR 0,66, 95 % IC 0,52 à 0,84 ; NNT=40), mais pas pour la mortalité toutes causes confondues (6,7 % dans les deux cas ; OR 0,98, 95 % IC 0,77 à 1,25)
  • une incidence plus élevée d'hémorragies majeures avec la warfarine associée à l'aspirine par rapport à la warfarine seule (3,8 % contre 2,8 % ; OR 1,43, 95%CI 1,00 à 2,02, P=0,05).
• l'analyse secondaire n'a identifié un avantage significatif pour la thérapie combinée dans la réduction de la thromboembolie artérielle que dans le sous-groupe des patients avec des valves cardiaques mécaniques. (OR 0,27, 95%CI 0,15 à 0,49)

Une étude plus récente a examiné l'ajout de l'aspirine à l'anticoagulation chez les patients à haut risque athérothrombotique (4) :

• les patients étaient éligibles s'ils étaient âgés d'au moins 18 ans, souffraient d'un syndrome coronarien chronique documenté avec implantation antérieure d'un stent coronarien plus de 6 mois avant l'inclusion, présentaient des caractéristiques de risque athérothrombotique résiduel élevé et recevaient un anticoagulant oral (soit un anticoagulant oral direct, soit un antagoniste de la vitamine K), quelle qu'en soit la raison.
• dans cet essai contrôlé randomisé (n=872), l'ajout de l'aspirine à l'anticoagulation chez les patients présentant un risque athérothrombotique élevé a été associé à un risque plus élevé de décès CV, d'IM, d'AVC, d'embolie systémique, de revascularisation coronarienne ou d'ischémie aiguë des membres (16,9 % contre 12,1 % pour le placebo ; HR 1,53 ; 95 % CI 1,07 à 2,18;P=0,02).

Référence :

1. Anand SS, Yusuf S (1999). Thérapie anticoagulante orale chez les patients atteints de maladie coronarienne : une méta-analyse. JAMA, 282, 2058-67.
2. Dentali F et al. L'association aspirine-anticoagulant oral comparée à l'anticoagulant oral seul chez les patients à risque de maladie cardiovasculaire. Arch Intern Med 2007;167:117-24.
3. MeReC Extra 2007. Quand l'aspirine doit-elle être ajoutée à la warfarine ?
4. Lemesle G et al pour les investigateurs de l'essai AQUATIC. Aspirine chez les patients atteints du syndrome coronarien chronique recevant une anticoagulation orale. NEJM 30 août 2025.