Les analgésiques dans les soins palliatifs

Cette section couvre

• les médicaments utilisés en soins palliatifs pour soulager la douleur
  
• la prise en charge de certains types spécifiques de douleur rencontrés en soins palliatifs
  • les trois principaux types de douleurs liées au cancer :
    • douleur viscérale/des tissus mous
      • sensible aux opioïdes - utiliser l'"échelle".
    • douleur osseuse
      • sensible aux AINS
      • partiellement sensible aux opioïdes
      • la radiothérapie peut aider
    • liées aux nerfs
      • partiellement sensible aux opioïdes
      • des analgésiques adjuvants peuvent souvent être nécessaires
    • prendre également en compte la douleur incidente
      • exacerbations de la douleur lors des mouvements, pouvant nécessiter une analgésie à action rapide
        
        
• l'utilisation de pousse-seringues et la manière de les installer au domicile du patient.

Le concept d'"échelle" de soulagement de la douleur est utilisé en soins palliatifs(1).

Étape 1 (douleur <3/10). Paracétamol et anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS).

La douleur persiste-t-elle ou augmente-t-elle ? Si oui, passez à l'étape suivante :

Étape 2 (douleur 3-6/10). Opioïde faible pour douleur légère à modérée + paracétamol et AINS +/- analgésique adjuvant.

La douleur persiste-t-elle ou augmente-t-elle ? Si oui, passez à l'étape suivante :

Étape 3 (douleur >6/10). Opioïde fort pour douleur modérée à sévère + paracétamol et AINS +/- analgésique adjuvant.

Objectif : absence de douleur.

Les étapes de l'échelle de la douleur sont franchies de 1 à 3 et la décision de passer à l'étape suivante est prise en fonction de la persistance ou de l'augmentation de la douleur à une étape donnée.

L'échelle n'a pas de "barreau supérieur" car il n'y a pas de dose maximale pour les opioïdes puissants. Si la douleur persiste avec des doses élevées d'opioïdes forts (>300mg d'équivalent morphine/24 heures) ou des effets secondaires graves, il faut reconsidérer la cause de la douleur - par exemple, les douleurs osseuses peuvent être mieux soulagées par les AINS - ou demander l'avis d'un spécialiste (2).

Remarques :

• de nombreuses douleurs ne sont pas liées au cancer mais peuvent l'être :
  • liées au traitement, par exemple la constipation, les suites d'une radiothérapie
  • coïncider avec une maladie ou un état, par exemple l'arthrite ou la migraine. De nombreux facteurs influencent la perception de la douleur, par exemple la peur, la solitude, l'ennui.

Référence :

1. Directives de l'OMS pour la prise en charge pharmacologique et radiothérapeutique de la douleur cancéreuse chez les adultes et les adolescents, 2018.
2. Médecins de soins palliatifs des West Midlands (2012). Palliative care - guidelines for the use of drugs in symptom control (soins palliatifs - lignes directrices pour l'utilisation des médicaments dans le contrôle des symptômes).