Behandlung von schwangerschaftsbedingtem Erbrechen

Übelkeit im ersten Trimester der Schwangerschaft erfordert KEINE pharmakologischen Maßnahmen. Starkes Erbrechen steht im Zusammenhang mit Mehrlingsschwangerschaften und hydatidiformen Muttermalen, die ausgeschlossen werden müssen.

In der Regel bessern sich Übelkeit und Erbrechen nach 14-16 Schwangerschaftswochen, obwohl viele Frauen während der Schwangerschaft häufiger unter Übelkeit und gelegentlich auch unter Erbrechen leiden als in der Zeit ohne Schwangerschaft.

Die Symptome können in der Regel durch diätetische Maßnahmen kontrolliert werden, z. B. durch Vermeiden fettiger Speisen und häufige kleine Mahlzeiten.

NICE empfiehlt, dass (1):

• Wenn eine Frau eine Behandlung wünscht oder in Erwägung ziehen möchte, scheinen die folgenden Maßnahmen zur Verringerung der Symptome wirksam zu sein:
  • nicht-pharmakologische
    • Ingwer
    • P6 Akupressur
  • pharmakologisch
    • Antihistaminika.

Die britische Leitlinie stellt fest, dass (2):

• Ketonurie ist kein Indikator für Dehydratation und sollte nicht zur Beurteilung des Schweregrads herangezogen werden
  • Ketonurie ist kein Indikator für Dehydratation und steht nicht in Zusammenhang mit dem Schweregrad von Schwangerschaftsübelkeit und -erbrechen (NVP) oder Hyperemesis gravidarum (HG)
  • legt eine klinische Beurteilung und Befunde nahe, die auf eine Dehydratation hindeuten
    • Herzfrequenz (Tachykardie bei Dehydratation)
    • Blutdruck (Hypotonie bei Dehydratation)
    • Atemfrequenz (Tachypnoe bei Dehydratation)
    • Anzeichen einer Dehydratation wie eingefallene Augen, trockene Lippen und Mund, Oligurie oder Anurie, Tachykardie und Hypotonie
• Empfohlene antiemetische Therapien und Dosierungen
  • Erste Wahl
    • Doxylamin und Pyridoxin (Vitamin B6) 20/20 mg PO nachts, bei Bedarf Erhöhung auf zusätzlich 10/10 mg morgens und 10/10 mg mittags oder
    • Cyclizin 50 mg PO, IM oder IV 8-stündlich, oder
    • Prochlorperazin 5-10 mg 6-8 stündlich PO (oder 3 mg bukkal); 12,5 mg 8 stündlich IM/IV; 25 mg PR täglich, oder
    • Promethazin 12,5-25 mg 4-8 stündlich PO, IM oder IV, oder
    • Chlorpromazin 10-25 mg 4-6 stündlich PO, IM oder IV
    • Hinweise:
      • Es gibt Daten zur Sicherheit und Wirksamkeit von Antiemetika der ersten Wahl, wie z. B. Antihistaminika (H1), Phenothiazine und Doxylamin/Pyridoxin, und sie sollten bei Bedarf für Übelkeit und Erbrechen in der Schwangerschaft (NVP) und Hyperemesis gravidarum (HG) verschrieben werden.
  • Zweite Linie
    • Metoclopramid 5-10 mg 8-stündlich PO, IV/IM/SC, oder
    • Domperidon 10 mg 8-stündlich PO; 30 mg 12-stündlich PR, oder
    • Ondansetron 4 mg 8-stündlich oder 8 mg 12-stündlich PO; 8 mg über 15 Minuten 12-stündlich IV; 16 mg täglich PR
    • Hinweise
      • in Bezug auf Metoclopramid
        • Metoclopramid ist sicher und wirksam und kann allein oder in Kombination mit anderen Antiemetika verwendet werden
        • Wegen des Risikos extrapyramidaler Wirkungen sollte Metoclopramid als Zweitlinientherapie eingesetzt werden. Intravenöse Dosen sollten als langsame Bolusinjektion über mindestens 3 Minuten verabreicht werden, um diese zu minimieren.
      • in Bezug auf Ondansetron
        • Frauen, die Ondansetron einnehmen, benötigen möglicherweise Abführmittel, wenn es zu Verstopfung kommt.)
        • Es gibt Belege dafür, dass Ondansetron sicher und wirksam ist.
        • Von seiner Verwendung als Antiemetikum der zweiten Wahl sollte nicht abgeraten werden, wenn die Antiemetika der ersten Wahl unwirksam sind.
        • Frauen können beruhigt sein, da das absolute Risiko einer orofazialen Spaltung unter Ondansetron nur sehr geringfügig ansteigt. Anwendung im ersten TrimenonDies sollte gegen die Risiken einer schlecht behandelten HG abgewogen werden.
  • Dritte Linie
    • Hydrocortison 100 mg zweimal täglich intravenös, und sobald eine klinische Besserung eintritt, Umstellung auf Prednisolon 40-50 mg täglich PO, wobei die Dosis schrittweise reduziert wird (um 5-10 mg pro Woche), bis die niedrigste Erhaltungsdosis erreicht ist, die die Symptome kontrolliert
    • Hinweise
      • Kortikosteroide sollten nur dann eingesetzt werden, wenn die Standardtherapien versagt haben; wenn sie eingesetzt werden, sollten sie zusätzlich zu den zuvor begonnenen wirksamen Antiemetika verschrieben werden. Bei Frauen, die Kortikosteroide einnehmen, sollte der Blutdruck überwacht und ein Screening auf Diabetes mellitus durchgeführt werden.
  • IM intramuskulär; IV intravenös; PO durch den Mund; PR über den Mastdarm

Bei der Behandlung der Hyperämie in der Schwangerschaft sollten immer schwangerschaftsbedingte Ursachen der Hyperämie (z. B. Mehrlingsschwangerschaft) und Ursachen der Hyperämie, die durch die Schwangerschaft begünstigt werden (z. B. Harnwegsinfektion), berücksichtigt werden.

Anmerkungen:

• Die Schilddrüsenfunktion sollte bei allen Frauen mit Hyperemesis gravidarum untersucht werden. Dies liegt daran, dass eine Hyperthyreose durch höhere Serumkonzentrationen von BHCG, das eine TSH-ähnliche Aktivität aufweist, entstehen kann. Im Allgemeinen bildet sich eine Hyperthyreose, die mit erhöhten BHCG-Konzentrationen einhergeht, nach dem ersten Trimenon spontan zurück (3). Wenn eine Hyperthyreose festgestellt wird, wird zunächst eine unterstützende Behandlung empfohlen. Bei anhaltendem oder schwerem Zustand kann eine Behandlung mit Thionamiden, z. B. Propylthiouracil, empfohlen werden
• Einsatz von Prednisolon bei der Behandlung von Hyperemesis gravidarum
  • es gibt Hinweise darauf, dass Promethazin die Symptome der Hyperemesis gravidarum schneller lindert als Prednisolon, aber bei längerer Behandlung hat Prednisolon mindestens die gleiche Wirkung auf die Symptome und weniger medikamentöse Nebenwirkungen (4)
• es gibt Hinweise auf die Wirksamkeit von Pyridoxinhydrochlorid (Vitamin B6) und Ingwer bei der Behandlung von Übelkeit und Erbrechen in der Schwangerschaft
  • eine Studie hat gezeigt, dass Ingwer die Symptome in gleichem Maße reduziert wie Vitamin B6 (5)
• Die Kombination aus Doxylaminsuccinat und Pyridoxinhydrochlorid mit verzögerter Wirkstofffreisetzung ist sicher und wird von Schwangeren gut vertragen, wenn sie in der empfohlenen Dosis von bis zu 4 Tabletten täglich zur Behandlung von Übelkeit und Erbrechen in der Schwangerschaft eingesetzt wird (6)
• Frauen sollten über frühere Nebenwirkungen antiemetischer Therapien befragt werden (2)
  • beim Auftreten von Nebenwirkungen sollten die Medikamente unverzüglich abgesetzt werden
• bei Frauen, die auf ein einzelnes Antiemetikum nicht ansprechen, sollten Kombinationen verschiedener Medikamente eingesetzt werden (2)
• Alle Frauen, die mit Erbrechen oder stark eingeschränkter Nahrungsaufnahme eingeliefert werden, sollten eine Thiamin-Supplementierung erhalten (entweder oral in einer Dosis von 100 mg oder intravenös als Teil des Vitamin-B-Komplexes (Pabrinex®)), insbesondere vor der Verabreichung von Dextrose oder parenteraler Ernährung (2)

Referenz:

1. NICE (2008). Schwangerenvorsorge.
2. RCOG Green Top Guidelines (Februar 2024): The Management of Nausea and Vomiting in Pregnancy and Hyperemesis Gravidarum (Green Top Guideline No. 69)
3. Verschreiber (2002), 13 (10), 50-68.
4. Ziaei S et al. The efficacy low dose of prednisolone in the treatment of hyperemesis gravidarum. Acta Obstet Gynecol Scand 2004;83:272-5.
5. Smith C et al. Eine randomisierte kontrollierte Studie mit Ingwer zur Behandlung von Übelkeit und Erbrechen in der Schwangerschaft. Obset Gynecol 2004;103:639-45.
6. Korean G et al. Maternal safety of the delayed-release doxylamine and pyridoxine combination for nausea and vomiting of pregnancy; a randomized placebo controlled trial. BMC Pregnancy Childbirth. 2015; 15: 59.