Die thrombotische thrombozytopenische Purpura ist ein seltenes Syndrom, das durch Folgendes gekennzeichnet ist:
- Fieber
- mikroangiopathische hämolytische Anämie
- Thrombozytopenie
- neurologische und renale Anomalien
Die thrombotische thrombozytopenische Purpura (TTP) (Immun-TTP), ein potenziell tödliches klinisches Syndrom, wird in erster Linie durch Autoantikörper gegen die von Willebrand-Faktor (VWF)-spaltende Metalloprotease ADAMTS13 verursacht (2):
- Im Allgemeinen unterstützt ein schwerer Mangel an Plasma-ADAMTS13-Aktivität (<10 IU/dL) mit oder ohne nachweisbare hemmende Autoantikörper gegen ADAMTS13 die Diagnose einer TTP, wenn ein Patient eine Thrombozytopenie und eine mikroangiopathische hämolytische Anämie (d. h. Schistozyten, erhöhte Serum-Laktatdehydrogenase, vermindertes Hämoglobin und Haptoglobin) ohne andere bekannte Ursachen aufweist, die eine thrombotische Mikroangiopathie (TMA) verursachen.
TTP tritt häufig nach einer Infektion oder bei Frauen nach einer oralen Empfängnisverhütung oder Schwangerschaft auf.
TTP ist ein kritischer medizinischer Zustand, der eine sofortige Verlegung zur Behandlung erfordert (1):
- 50 % der Patienten müssen auf die Intensivstation verlegt werden, und ohne Behandlung liegt die Sterblichkeit bei akuter TTP bei über 90 %.
TTP entsteht durch einen Mangel des Enzyms ADAMTS 13, das für die Spaltung des Von-Willebrand-Faktors (vWF) erforderlich ist
- Stark reduzierte Enzymspiegel werden entweder durch eine genetische Anomalie oder durch ihre Zerstörung durch Antikörper verursacht (Immun-TTP)
- Ein Mangel des Enzyms ADAMTS13 führt zu einer unzureichenden Verarbeitung des großen Gerinnungsfaktors vWF, der sich während der Passage durch die Mikrozirkulation auflöst, was zu einer Thrombozytenaggregation und mikrovaskulären Thrombosen in mehreren Organen führt, die neurologische, kardiale, gastrointestinale und renale Erkrankungen einschließen
- der Verschluss kleiner Gefäße verursacht auch eine Fragmentationshämolyse (mikroangiopathische hämolytische Anämie) und einen Thrombozytenverbrauch, der zu einer Thrombozytopenie führt
- bei sehr niedriger ADAMTS13-Aktivität (<10%) sammeln sich große vWF-Multimere an und binden Thrombozyten, wodurch Thrombosen in den Mikrogefäßen entstehen, die ischämische Organschäden (z. B. Herzinfarkt und Schlaganfall) verursachen (3)
Die Inzidenz der iTTP ist bei Erwachsenen höher als bei Kindern, bei Frauen höher als bei Männern und bei Schwarzen höher als bei Nicht-Schwarzen (3).
Die rechtzeitige Unterscheidung der TTP von anderen TMA-Ursachen ist entscheidend für die Einleitung einer angemessenen Therapie, um Morbidität und Mortalität zu verringern.
Behandlung
- Eine Plasmainfusion ist oft ausreichend für die Prophylaxe oder Behandlung der hereditären TTP aufgrund von ADAMTS13 Mutationen
- Eine sofortige Einleitung der Therapie mit therapeutischem Plasmaaustausch, Kortikosteroiden und Rituximab verbessert die Überlebensrate bei iTTP von fast Null auf etwa 93 % (3):
- Die Behandlung mit therapeutischem Plasmaaustausch, Kortikosteroiden und Rituximab ist mit einer 30-Tage-Überlebensrate von mehr als 90 % verbunden.
- Caplacizumab, ein kleiner synthetischer Antikörper (Nanokörper), der die Bindung von Blutplättchen an vWF blockiert, wird gleichzeitig mit Immunsuppression und therapeutischem Plasmaaustausch verabreicht und bis zur Erholung der ADAMTS13-Aktivität fortgesetzt.
Die Überwachung der ADAMTS13-Aktivität bei Überlebenden und die Einleitung von Rituximab bei Patienten mit niedriger ADAMTS13-Aktivität verringert das Risiko eines klinischen Rückfalls (3).
Anmerkungen
- Eine normale bis mäßig reduzierte ADAMTS13-Aktivität im Plasma (>20 IU/dL) in einem ähnlichen klinischen Kontext spricht für eine alternative Diagnose wie das atypische hämolytisch-urämische Syndrom (aHUS) oder andere Arten von TMA
Referenz:
- NHS England (Oktober 2022): Rituximab-Behandlung bei akuter TTP: Clinical Commissioning Policy
- Saha M, McDaniel JK, Zheng XL. Thrombotische thrombozytopenische Purpura: Pathogenese, Diagnose und mögliche neue Therapeutika. J Thromb Haemost. 2017 Oct;15(10):1889-1900.
- Pishko AM, Li A, Cuker A. Immune Thrombotic Thrombocytopenic Purpura: A Review. JAMA. 2025;334(6):517-529.