Pathogenese einer atherosklerotischen Läsion

Man geht davon aus, dass die erste Läsion auf dem Weg zu einer atherosklerotischen Plaque eine Störung der Intima ist. Die Ursache für die Schädigung der Intima kann physiologischer Natur sein, z. B. Scherbelastung an Gefäßverzweigungen. Wahrscheinlich wird die Schädigung durch andere Faktoren wie Bluthochdruck, Rauchen und Dyslipidämie noch verschlimmert.

Im Idealfall wird der Intimaschaden behoben, doch kann eine chronische Entzündungsreaktion ausgelöst werden, insbesondere bei Patienten mit erhöhtem Cholesterinspiegel.

Die frühe Läsion, der Fettstreifen, ist durch Makrophagen und glatte Gefäßmuskelzellen gekennzeichnet, die mit oxidiertem LDL-Cholesterin gefüllt sind. Sie treten als Schaumzellen in der Gefäßwand auf. Das auslösende Ereignis für die Bildung des Fettstreifens ist die Passage erhöhter LDL-Konzentrationen durch das Endothel einer Arterie in deren Wand. Dies geschieht wahrscheinlich an einer Stelle, an der die Intima geschädigt ist (wie oben beschrieben). Das geschädigte Endothel zieht Monozyten aus dem Blutkreislauf an, die das Endothel durchqueren und in den subintimalen Raum gelangen, wo sie ebenfalls LDL aufnehmen und die Morphologie von Makrophagen annehmen.

Die Bildung eines Atheroms aus Fettstreifen hängt von der Differenzierung und Proliferation von Zellen der glatten Muskulatur in Fibroblasten, der Bildung von Kollagen und der Wiederholung des gesamten Prozesses ab. Dieser Prozess, der eindeutig Teil eines unzureichend aktivierten Gewebereparaturprozesses ist, führt zur Entwicklung der atheromatösen Plaque, der reifen atheromatösen Läsion.

Mit der Zeit entwickelt die Plaque einen zentralen nekrotischen Kern, der oxidiertes Cholesterin enthält. Das von den Fibroblasten gebildete Kollagen überlagert die Makrophagenschaumzellen, die entweder eine Aptose oder Nekrose durchlaufen. An der Schulter der atheromatösen Läsion - das ist die Stelle, an der die fibröse Kappe mit der Arterienwand verbunden ist - kommt es zu einer fortgesetzten aktiven Bildung von Schaumzellen, während die atheromatöse Läsion über die Innenfläche der Arterie fortschreitet. Die atheromatöse Plaque ist an der Schulter der Läsion schwach, und es ist dieser Teil der Kappe, der normalerweise reißt. Bei cholesterinreichen Plaques ist die Gefahr, dass die darüber liegende Faserkappe reißt, besonders groß. Bei Plaques mit zähen Faserkappen ist das Risiko relativ gering.

Nach dem Zerreißen einer Faserkappe kann der Cholesterinsee aus der Plaque austreten. Wenn dies geschieht, wird entweder:

• Bildung einer hauptsächlich atheromatösen Läsion, wenn die Heilung ereignislos verläuft, oder,
• Bildung einer Thrombose an der Stelle der gerissenen Kappe - kommt es zu einer Ausweitung dieser Thrombose, kann dies zu instabiler Angina pectoris, Herzinfarkt oder plötzlichem Herztod führen.

Zu den Faktoren, die die pathologischen Folgen eines Koronar-Atheroms bestimmen, gehören:

• Faktoren, die das Aufbrechen der Plaques begünstigen, z. B. hohe zirkulierende Konzentrationen von LDL-Cholesterin, die zu cholesterinreichen Plaques beitragen
• Faktoren, die die Wahrscheinlichkeit einer Thrombose erhöhen, z. B. Rauchen im Kreislauf, Diabetes - verbunden mit einem erhöhten Gehalt an zirkulierendem Fibrinogen
• myokardiale Faktoren, z. B. das Ausmaß der Schädigung des Herzmuskels bei einem Verschluss oder die Neigung des ischämischen Herzmuskels zu Herzrhythmusstörungen
• Traditionell wurde die Entwicklung der koronaren Herzkrankheit (KHK) als ein allmähliches Wachstum von Plaques innerhalb der Intima des Gefäßes beschrieben. Man ging davon aus, dass die äußeren Begrenzungen der Intima, die Media und die externe elastische Membran (EEM), eine feste Größe haben. In diesem Modell würde das Plaquewachstum immer zu einer Verengung der Lumen führen, und die Anzahl und der Schweregrad der angiographischen Stenosen würden das Ausmaß der koronaren Erkrankung widerspiegeln. Histologische Studien haben jedoch gezeigt, dass bestimmte Plaques die Lumengröße nicht verringern, vermutlich aufgrund einer Ausdehnung der Media und des EEM während der Atheromentwicklung. Dieses Phänomen des "arteriellen Remodeling" wurde in Nekropsie-Proben menschlicher Koronararterien bestätigt. In jüngerer Zeit hat die Entwicklung moderner bildgebender Verfahren, insbesondere des intravaskulären Ultraschalls, die Untersuchung des arteriellen Remodelings in vivo ermöglicht. Diese neuen bildgebenden Verfahren haben bestätigt, dass Plaqueprogression und -rückbildung nicht eng mit der Luminalgröße zusammenhängen (1)

Referenz:

1. J Am Coll Cardiol 2001 Aug;38(2):297-30