Nephrotisches Syndrom

Das nephrotische Syndrom ist eine Nierenerkrankung, die durch starke Eiweißverluste im Urin gekennzeichnet ist. Es ist die endgültige klinische Darstellung sowohl einer primären Nierenerkrankung als auch von systemischen Erkrankungen, die die Niere betreffen. (1)

Das nephrotische Syndrom ist definiert durch:

• Kombination von starker Proteinurie (Protein-Kreatinin-Verhältnis größer als 200 mg/mmol)
• Hypoalbuminämie (weniger als 25 g/L)
• und generalisierten Ödemen
  • insbesondere periorbitales Ödem

Diese Trias geht in der Regel mit einer Hyperlipidämie einher.

Auch wenn die Definition klar zu sein scheint, gibt es eine Reihe von Punkten, die zu beachten sind:

• mit zunehmendem Alter sind die Patienten anfälliger für schwere Proteinharnstoffe und Hypoalbuminämie
• Der Grad der Hypoalbuminämie, bei dem sich ein Ödem entwickelt, variiert von Person zu Person und mit dem Alter.
• andere Messwerte für die Nierenfunktion, wie Harnstoff und Kreatinin, sind in der Regel normal
• Nierenversagen kann sich entwickeln
• Obwohl lange Zeit angenommen wurde, dass das nephrotische Syndrom auf einen Proteinverlust zurückzuführen ist, der zu einem niedrigen Albuminwert und einem niedrigen onkotischen Plasmadruck führt, können die Patienten ein normales oder erhöhtes Plasmavolumen aufweisen (was darauf hindeutet, dass es bei vielen Patienten keine einfache Beziehung zwischen Salzretention und Reninkonzentration gibt).

Im Hinblick auf das nephrotische Syndrom (NS) bei Kindern: (2)

• etwa 80 % der Fälle von NS im Kindesalter weisen eine minimal veränderte Erkrankung (MCD) auf
• Das NS ist die häufigste glomeruläre Erkrankung im Kindesalter mit einem durchschnittlichen Alter von 4 Jahren bei der Vorstellung
• Epidemiologie:
  • Die Inzidenz liegt bei 2 bis 7/100.000 Kindern, die Prävalenz bei 16/100.000
    • deutliche Unterschiede in der Inzidenz des nephrotischen Syndroms je nach ethnischer Zugehörigkeit mit Anteilen zwischen 1,15 und 16,9/100.000 Kindern, wobei die höchste Inzidenz bei Kindern aus Südasien zu verzeichnen ist
    • die meisten Kinder haben eine MCD, bei der die lichtmikroskopischen Veränderungen geringfügig oder nicht vorhanden sind und auf Kortikosteroide ansprechen
    • die histologische Variante und das Ansprechen auf eine immunsuppressive Behandlung variieren je nach ethnischer Zugehörigkeit
      • Das steroidempfindliche nephrotische Syndrom (SSNS) tritt bei afrikanischen und afroamerikanischen Kindern seltener auf. In Südafrika hatten nur 7,2 % von 236 afrikanischen Kindern ein SSNS, verglichen mit 62 % von 286 indischen Kindern.
        
        
• Das nephrotische Syndrom im Kindesalter wird unterteilt in das steroidempfindliche nephrotische Syndrom (SSNS), das steroidresistente nephrotische Syndrom (SRNS), das kongenitale und das infantile nephrotische Syndrom (0 bis 12 Monate) und das nephrotische Syndrom als Folge anderer Krankheiten, einschließlich Henoch-Schonlein-Nephritis, systemischer Lupus erythematodes und Hepatitis-B-Nephropathie.
  
  
• Häufiger bei Männern als bei Frauen (Verhältnis 3:2)
  • über 90 % der Fälle mit MCD sprechen auf eine Steroidtherapie an, aber 70 % dieser Fälle entwickeln einen rezidivierenden Verlauf
    • Das Ansprechen auf Steroide ist der wichtigste Faktor für die Langzeitprognose von NS
  • Erkrankungen wie die fokal segmentale Glomerulosklerose (FSGS) und die mesangiokapilläre Glomerulosklerose (MCGN) machen die restlichen 20 % der Fälle von NS aus
    • treten in der Regel bei älteren Kindern auf, und die meisten sprechen nicht allein auf eine orale Steroidtherapie an
  • Es wird davon ausgegangen, dass MCD und FSGS immunvermittelt sind; es gibt eine Kontroverse darüber, ob sie Teil eines Spektrums oder separate Erkrankungen sind
    • Die IgG-Serumspiegel sind niedrig und die IgM-Spiegel sind oft erhöht.
  • eine routinemäßige Nierenbiopsie wird bei der Vorstellung nicht durchgeführt
    • Dies liegt daran, dass die meisten Kinder MCD haben und wahrscheinlich auf Kortikosteroid ansprechen.
      
      
• atypische Merkmale bei einem Kind:
  • Alter von weniger als 12 Monaten oder mehr als 12 Jahren
  • Anhaltender Bluthochdruck oder eingeschränkte Nierenfunktion
  • grobe Hämaturie
  • niedriger C3-Wert im Plasma
  • Hepatitis B oder C positiv
    
    
• die meisten Kinder mit primärem nephrotischem Syndrom sprechen innerhalb von vier Wochen auf eine Kortikosteroidtherapie an
• eine Verlängerung der Prednisontherapie über zwei bis drei Monate hinaus ist bei der ersten Episode des SSNS nicht von Vorteil (3)
• bei Kindern, die nicht auf Kortikosteroide ansprechen, wird eine Nierenbiopsie zur Bestimmung der Pathologie durchgeführt
• Rituximab ist ein wertvolles zusätzliches Mittel zur Behandlung von Kindern mit steroidabhängigem nephrotischem Syndrom (2)

In Bezug auf das NS bei Erwachsenen (4):

• MCD macht nur 10 bis 25 Prozent der Fälle des nephrotischen Syndroms bei Erwachsenen aus
  • Patienten über 16 Jahre werden in der Regel nach einer Nierenbiopsie behandelt, die eine MCD zeigt
  • die Erstbehandlung erfolgt mit Steroiden
    • Erwachsene sprechen in der Regel langsamer an, wobei mehr als 25 Prozent der Patienten drei bis vier Monate oder länger brauchen, um eine vollständige Remission zu erreichen
    • Etwa 50 bis 75 Prozent der Erwachsenen, die auf Glucocorticoide ansprechen, erleiden einen Rückfall, und bei 10 bis 25 Prozent treten häufige Rückfälle auf.
      • eine Steroidabhängigkeit wird bei 25 bis 30 Prozent beobachtet
  • Erwachsene mit MCD sind ödematös und häufig hypertensiv
    • Die Erstlinientherapie besteht aus einer salzfreien Diät und Diuretika zur Flüssigkeitsentfernung.
    • Wenn dennoch eine antihypertensive Therapie erforderlich ist, scheint die Verwendung eines Angiotensin-Converting-Enzym-Hemmers (ACE-Hemmer) oder eines Angiotensin-II-Rezeptorblockers (ARB) eine sinnvolle Option zur Blutdrucksenkung zu sein und kann den zusätzlichen Vorteil haben, die Proteinausscheidung im Urin zu verringern.
  • Es gibt keine randomisierten Studien zur optimalen Therapie von Rückfällen.
  • Zu den möglichen Mitteln der zweiten Wahl gehören Cyclosporin und Cyclophosphamid
    • Cyclosporin in Kombination mit niedrig dosiertem Prednisolon kann verwendet werden, um einen Rückfall zu erreichen.

Referenzen:

1. Nishi S, Ubara Y, Utsunomiya Y, et al. Evidenzbasierte klinische Praxisleitlinien für das nephrotische Syndrom 2014. Clin Exp Nephrol. 2016 Jun;20(3):342-70
2. Benetti E, Conti G, et al. The Italian Society for Pediatric Nephrology (SINePe) consensus document on the management of nephrotic syndrome in children: Part I - Diagnosis and treatment of the first episode and the first relapse. Ital J Pediatr. 2017 Apr 21;43(1):41
3. Hahn D, Samuel SM, Willis NS, Craig JC, Hodson EM. Kortikosteroidtherapie für das nephrotische Syndrom bei Kindern. Cochrane Database of Systematic Reviews 2020, Issue 8. Art. Nr.: CD001533.
4. Kodner C. Diagnostik und Behandlung des nephrotischen Syndroms bei Erwachsenen. Am Fam Physician. 2016 Mar 15;93(6):479-85.