La púrpura trombótica trombocitopénica es un síndrome poco frecuente caracterizado por:
- fiebre
- anemia hemolítica microangiopática
- trombocitopenia
- anomalías neurológicas y renales
La púrpura trombocitopénica trombótica (PTT) (PTT inmunitaria), un síndrome clínico potencialmente mortal, está causada principalmente por autoanticuerpos contra la metaloproteasa ADAMTS13 que elimina el factor de von Willebrand (FvW) (2):
- en general, una deficiencia grave de la actividad plasmática de ADAMTS13 (<10 UI/dL) con o sin autoanticuerpos inhibidores detectables contra ADAMTS13 apoya el diagnóstico de PTT si un paciente presenta trombocitopenia y anemia hemolítica microangiopática (es decir, esquistocitos, deshidrogenasa láctica sérica elevada, hemoglobina y haptoglobina disminuidas) sin otras etiologías conocidas que causen microangiopatía trombótica (MAT)
La PTT suele aparecer tras una infección o, en las mujeres, tras el uso de anticonceptivos orales o el embarazo
La PTT es una enfermedad crítica que requiere traslado inmediato para tratamiento (1):
- El 50% de los pacientes requieren ingreso en cuidados intensivos y, sin tratamiento, la mortalidad en la PTT aguda es >90%.
La PTT es el resultado de una deficiencia de la enzima ADAMTS 13, necesaria para la escisión del factor de Von Willebrand (FvW).
- los niveles muy reducidos de la enzima se deben a una anomalía genética o a su destrucción por anticuerpos (TTP inmunitaria) (iTTP)
- la deficiencia de la enzima ADAMTS13 provoca un procesamiento insuficiente del gran factor de coagulación FvW, que se desenreda durante su paso por la microcirculación, lo que conduce a la agregación plaquetaria y a la trombosis microvascular multiorgánica que implica enfermedades neurológicas, cardiacas, gastrointestinales y renales
- la oclusión de pequeños vasos también provoca una hemólisis por fragmentación (anemia hemolítica microangiopática) y un consumo de plaquetas que da lugar a trombocitopenia
- con una actividad de ADAMTS13 muy baja (<10%), se acumulan grandes multímeros de FvW y se unen a las plaquetas, formando trombos en la microvasculatura que causan lesiones isquémicas en los órganos (p. ej., infarto de miocardio y accidente cerebrovascular) (3)
La incidencia de iTTP es mayor en adultos que en niños, en mujeres que en hombres y en personas de raza negra que en personas de raza no negra (3).
La pronta diferenciación de la iTTP de otras causas de MAT es crucial para el inicio de una terapia adecuada que reduzca la morbilidad y la mortalidad.
Manejo
- La infusión de plasma suele ser suficiente para la profilaxis o el tratamiento de la PTT hereditaria debida a ADAMTS13 mutaciones
- el inicio rápido de la terapia con recambio plasmático terapéutico, corticosteroides y rituximab mejora la supervivencia con iTTP de casi cero a aproximadamente el 93% (3):
- el tratamiento con recambio plasmático terapéutico, corticosteroides y rituximab se asocia a tasas de supervivencia a 30 días superiores al 90%.
- caplacizumab, un pequeño anticuerpo sintético (nanobody) que bloquea la unión de las plaquetas al FvW, administrado simultáneamente con inmunosupresión y recambio plasmático terapéutico y continuado hasta la recuperación de ADAMTS13, reduce el tiempo hasta la normalización del recuento de plaquetas y disminuye el riesgo de recurrencia temprana
La monitorización de la actividad de ADAMTS13 en los supervivientes y el inicio de rituximab para aquellos con baja actividad de ADAMTS13 reduce el riesgo de recaída clínica (3).
Notas
- Una actividad ADAMTS13 plasmática normal a moderadamente reducida (>20 UI/dL) en un contexto clínico similar apoya un diagnóstico alternativo como el síndrome urémico hemolítico atípico (SHUa) u otros tipos de MAT
Referencia:
- NHS England (octubre de 2022).Rituximab treatment for acute TTP: Clinical Commissioning Policy
- Saha M, McDaniel JK, Zheng XL. Thrombotic thrombocytopenic purpura: pathogenesis, diagnosis and potential novel therapeutics. J Thromb Haemost. 2017 Oct;15(10):1889-1900.
- Pishko AM, Li A, Cuker A. Púrpura trombocitopénica trombótica inmune: una revisión. JAMA. 2025;334(6):517-529.